薛艷麗，任琳琳

(駐馬店市中醫(yī)院心病二科，河南 駐馬店 463000)

冠心病心絞痛是由于冠狀動脈產(chǎn)生粥樣硬化病變，導(dǎo)致冠狀動脈堵塞或狹窄而致使相應(yīng)部位供血不足，心肌組織缺血、缺氧壞死，引發(fā)心絞痛的心血管疾病。冠心病心絞痛病因復(fù)雜，與情緒過度波動、體力勞動、感染、不良飲食習(xí)慣等密切相關(guān)，有病情復(fù)雜多變、病程長等特點，在中老年人群中發(fā)病率較高。隨著人們生活方式及生活節(jié)奏的改變，加之我國人口老齡化國情日益嚴峻，冠心病心絞痛成為一種較為常見的心血管疾病。有數(shù)據(jù)調(diào)查[1]顯示：45～65歲人群的心絞痛年發(fā)病率約1%，但75～85歲人群的年發(fā)病率達4%，病死率高。因此，臨床需給予有效治療措施，控制患者疾病，提高患者生活質(zhì)量。目前，臨床對于心絞痛的治療目的主要在于降低患者病死率、改善預(yù)后，以及提高患者生活質(zhì)量，但治療方法仍局限于采用常規(guī)硝酸酯類、β受體阻滯劑等藥物來控制病情，患者需長期用藥，給其心理和經(jīng)濟帶來壓力。隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，中藥湯劑在臨床上的運用也越來越廣泛。祛瘀化痰湯具有化痰宣肺、活血祛瘀的功效，可促進血液循環(huán)，常用于治療冠心病心絞痛。2018年4月—2020年2月，筆者采用祛瘀化痰湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛50例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇駐馬店市中醫(yī)院心病二科收治的穩(wěn)定型心絞痛患者100例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組50例，其中男32例，女18例；年齡62～79歲，平均(71.47±3.78)歲；病程1～10年，平均(4.84±2.04)年。對照組50例，其中男34例，女16例；年齡61～78歲，平均(71.04±3.67)歲；病程1～11年，平均(5.22±2.33)年。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準

按照《心血管疾病防治指南和共識 2014》[2]中穩(wěn)定型心絞痛的相關(guān)診斷標(biāo)準。①胸骨后或左胸前出現(xiàn)壓榨性、緊縮樣或燒灼樣疼痛，或見胸悶、窒息感；②常在體力勞作或情緒激動等情況下誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解；③發(fā)作時心電圖檢查可見相鄰2個及以上ST段壓低≥0.1 mV，冠狀動脈造影及冠狀動脈CT血管造影檢查提示1條或以上冠狀動脈管徑狹窄≥50%；④臨床癥狀穩(wěn)定出現(xiàn)≥1個月。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中胸痹的辨證標(biāo)準。痰瘀互結(jié)證：胸部刺痛、固定不移，胸悶心悸，頭昏身重，形體肥胖，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點，苔厚膩，脈細澀或滑。

3 試驗病例標(biāo)準

3.1 納入病例標(biāo)準

①符合西醫(yī)診斷者；②中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)證者；③年齡60～80歲者；④心絞痛嚴重程度分級Ⅱ～Ⅲ級者；⑤自愿參加研究并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準

①屬于過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏者；②近3個月內(nèi)發(fā)生過嚴重心律失常、急性心肌梗死、心肺功能衰竭等疾病者；③存在肝腎及造血系統(tǒng)等嚴重基礎(chǔ)疾病者；④有失語或精神疾病、無法有效溝通者。

4 治療方法

對照組采用《冠心病合理用藥指南》[4]中的常規(guī)西藥治療方法。①β受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾緩釋片(由阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號J20150044，47.5 mg/片)，1片/次，1次/d，口服?？筛鶕?jù)心率調(diào)整劑量，目標(biāo)心率60～70次/min。②硝酸酯類：單硝酸異山梨酯片(由齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號H20065685，10 mg/片)，1片/次，2次/d，口服；硝酸甘油片(由山東信誼制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號H37021445，0.5 mg/片)，必要時1片/次，舌下含服，5 min后可重復(fù)含服1片。③抗血小板治療：阿司匹林腸溶片(由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號J20171021，100 mg/片)，1片/次，1次/d，口服。④血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)：貝那普利片(由北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號H20030514，10 mg/片)，1片/次，1次/d，口服?？筛鶕?jù)血壓調(diào)整劑量。⑤他汀類：阿托伐他汀鈣片(由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號H20051408，20 mg/片)，1片/次，1次/d，口服。臨床治療時隨時根據(jù)患者病情酌情增減藥物。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用祛瘀化痰湯，藥物組成：瓜蔞20 g，薤白10 g，法半夏10 g，川芎15 g，柴胡10 g，牛膝10 g，丹參10 g，紅花10 g。1劑/d，加水煎藥汁至400 mL，分早、晚2次口服。

兩組均以4周為1個療程，連續(xù)治療3個療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)與方法

5.1 中醫(yī)證候評分

觀測患者治療前后胸痛、胸悶、心悸、氣短乏力、肢體困重5項癥狀，每項按嚴重程度由輕到重計1～10分，滿分50分。

5.2 血脂檢查

于治療前后采集患者空腹靜脈血3 mL，檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)指標(biāo)。

6 療效判定標(biāo)準

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]標(biāo)準。顯效：胸痛、胸悶等癥狀明顯緩解，各項檢查結(jié)果明顯改善，中醫(yī)證候評分降低≥75%。有效：胸痛、胸悶等癥狀有所緩解，各項檢查結(jié)果有所改善，中醫(yī)證候評分降低30%～<75%。無效：癥狀無減輕甚至加重，各項檢查無改變或有加重，中醫(yī)證候評分降低<30%。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.15，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分對比

治療后，兩組中醫(yī)證候評分均較治療前明顯下降，且治療組較對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候評分對比 分，

8.3 兩組治療前后血脂水平對比

與同組治療前對比，治療后治療組TC、TG、LDL-C水平明顯降低，HDL-C水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；對照組TC、TG、LDL-C水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；HDL-C水平雖有升高，但較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后TC、TG、LDL-C、HDL-C水平對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛患者治療前后血脂水平對比

9 討 論

冠心病心絞痛是由于冠狀動脈血管壁上存在粥樣硬化斑塊，管腔變窄甚至完全閉塞導(dǎo)致冠狀動脈供血不足，心肌出現(xiàn)暫時性缺血缺氧。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛或胸部憋悶不適，常伴有瀕死感。穩(wěn)定型心絞痛容易在患者過度體力勞動或情緒激動時誘發(fā)。臨床治療常用的硝酸酯類藥物主要具有擴張冠狀動脈以增加心肌供血的作用，同時還有一定的抗血栓作用。β受體阻滯劑可以拮抗兒茶酚胺及神經(jīng)遞質(zhì)對β受體的激動作用，起到降低心肌收縮力、減緩心率的作用，從而減少心肌耗氧量[5]。ACEI可以抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，減少血管緊張素Ⅱ生成，具有擴張外周血管、減輕心肌負擔(dān)的作用。

中醫(yī)學(xué)并無冠心病心絞痛的病名，根據(jù)該病的臨床癥狀，可將其歸為“胸痹”“真心痛”等范疇。張仲景在《金匱要略》中對胸痹首次從痰和瘀進行論治，提出可用瓜蔞、薤白等藥物進行治療，奠定了祛瘀化痰法治療胸痹的基礎(chǔ)。痰濁來源于津，是人體內(nèi)水液不得正常升化而出現(xiàn)的病理產(chǎn)物；瘀來源于血，由于氣血運行不暢而產(chǎn)生。痰濁留于體內(nèi)影響氣血運行而化瘀，血瘀可進一步影響氣機阻礙津液輸布而加重痰濁。由此可知，痰濁與血瘀為同源，在一定契機下可相互化生，且互為因果。

祛瘀化痰湯方中瓜蔞化痰散結(jié)，薤白溫通消結(jié)，法半夏祛痰燥濕，3者合用可以有效祛除胸中痰濁，宣發(fā)氣機。川芎行氣止痛，牛膝逐瘀通經(jīng)，柴胡疏肝解郁，丹參、紅花活血化瘀止痛。諸藥合用，共奏化痰宣肺、活血祛瘀之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[6]證明：瓜蔞具有抗脂質(zhì)氧化、降低血清膽固醇的作用；薤白可以有效改善大鼠模型的血脂水平。本研究結(jié)果表明：祛瘀化痰湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛有較好療效，可改善患者臨床癥狀和血脂水平，值得臨床推廣運用。