岳璇弟，劉文亞，向 玲，鄧春穎

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。根據(jù)組織學(xué)類(lèi)別差異可將甲狀腺癌分為分化型和未分化型[1-2]。分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma， DTC)占全部甲狀腺癌的90%左右，包括甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma， PTC)和甲狀腺濾泡性癌(follicular thyroid carcinoma， FTC)[3]。由于DTC發(fā)病緩慢且病程較長(zhǎng)，極易導(dǎo)致誤診漏診，多數(shù)患者確診時(shí)已發(fā)展為中晚期，可嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，故及時(shí)開(kāi)展診治有重要意義。

手術(shù)在DTC治療中有重要價(jià)值，然而以往的開(kāi)放式甲狀腺切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后甲狀腺功能的恢復(fù)[4]。近年來(lái),腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于甲狀腺切除術(shù)中，且效果令人滿意。與其他惡性腫瘤相比，DTC惡性程度較低，預(yù)后較好；但部分DTC患者術(shù)后仍存在原發(fā)灶殘留及復(fù)發(fā)問(wèn)題，故關(guān)于DTC患者預(yù)后復(fù)發(fā)的高危因素研究成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[5]。本研究就全腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療DTC臨床效果進(jìn)行分析，并探討其預(yù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，旨在為臨床治療提供思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015年3月—2017年3月本院收治的112例DTC患者的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整者；甲狀腺腫瘤均局限于一側(cè)腺葉或峽部，術(shù)前行超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診；術(shù)前彩超檢查頸部淋巴結(jié)無(wú)增大；無(wú)手術(shù)禁忌證；患者對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：二次手術(shù)或術(shù)前有放化療史者；存在手術(shù)禁忌證或無(wú)法耐受麻醉劑者；合并其他甲狀腺疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)、橋本甲狀腺炎等；合并其他惡性腫瘤疾病者；既往有頸部手術(shù)史者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為傳統(tǒng)組55例和全腔鏡組57例。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)，全腔鏡組采用全腔鏡甲狀腺切除術(shù)。傳統(tǒng)組男29例，女26例；年齡25～60(41.85±5.43)歲；按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)的分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期16例，Ⅱ期15例，Ⅲ期15例，Ⅳ期9例。全腔鏡組男30例，女27例；年齡25～62(41.73±5.41)歲；UICC分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期16例，Ⅲ期14例，Ⅳ期12例。2組性別、年齡、UICC分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)：采用氣管插管全身麻醉，患者仰臥位，使頸部處于過(guò)伸位。常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨上窩約兩橫指處作弧形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和頸闊肌。采用與全腔鏡組相同的方法，全部或部分切除雙側(cè)甲狀腺腺葉。再行雙側(cè)(或患側(cè))中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍與全腔鏡組相同。最后進(jìn)行創(chuàng)面沖洗，并放置引流管。

1.2.2全腔鏡組采用全腔鏡甲狀腺切除術(shù)：麻醉方式及患者體位同傳統(tǒng)組。配制1∶500膨脹液，注入擬分離皮下區(qū)域。于胸骨正中兩側(cè)乳頭連線中點(diǎn)切開(kāi)一個(gè)長(zhǎng)約10 cm橫向手術(shù)切口，在擬分離區(qū)域往頭部做鈍性分離，建立皮下隧道，置入10 mm 的Trocar和30°腔鏡鏡頭，注入二氧化碳?xì)怏w維持操作空間，壓力6～8 mmHg。然后在左右乳暈上緣分別作長(zhǎng)度為10 mm、5 mm的操作孔，置入Trocar，放入超聲刀及抓鉗進(jìn)行手術(shù)操作。用甲狀腺拉鉤牽開(kāi)頸闊肌，分離皮瓣。切開(kāi)頸白線，探查甲狀腺。在甲狀腺下極鈍性分離患側(cè)甲狀腺下動(dòng)靜脈，緊貼甲狀腺固有被膜用超聲刀切斷甲狀腺下靜脈，并切斷甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)入腺體的分支；暴露喉返神經(jīng)，并從下向上游離甲狀腺，解剖并顯露甲狀腺中靜脈，用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈；顯露甲狀腺上極血管，離斷甲狀腺懸韌帶并切斷峽部。采用同樣方法行對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉全切或部分切除。清除氣管前、氣管旁及喉返神經(jīng)區(qū)域的淋巴結(jié)和脂肪組織，范圍上至舌骨下緣，下至胸骨上窩，外側(cè)至頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣。最后將取出的標(biāo)本及淋巴結(jié)組織裝入標(biāo)本袋送檢病理，并給予滅菌注射用水清洗創(chuàng)面，常規(guī)放置引流管，縫合關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.3隨訪方式：對(duì)所有患者術(shù)后持續(xù)隨訪3年，隨訪時(shí)間截至2020年3月31日或死亡日期，隨訪方式包括電話隨訪及回院復(fù)查。統(tǒng)計(jì)3年內(nèi)復(fù)發(fā)情況及影響復(fù)發(fā)的因素。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效[6]：顯效為臨床癥狀消失，腫瘤縮小面積幅度>50%；有效為床癥狀稍有改善，腫瘤縮小面積幅度<30%；無(wú)效為臨床癥狀無(wú)變化甚至加重，腫瘤縮小面積幅度<20%?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2甲狀腺功能：分別于術(shù)前及術(shù)后2 d應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)2組血清中甲狀腺功能指標(biāo)水平，包括血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。

1.3.3并發(fā)癥：包括術(shù)后出血、皮下瘀斑、聲音嘶啞、手足抽搐、切口感染、皮下氣腫、氣管損傷等。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 全腔鏡組臨床總有效率顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組DTC患者臨床療效比較[例(%)]

2.2甲狀腺功能比較 2組術(shù)前T3、T4、FT3、FT4、TSH比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后T3、T4、FT3、FT4水平明顯降低，TSH明顯升高，全腔鏡組較傳統(tǒng)組變化更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組DTC患者手術(shù)前后甲狀腺功能指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥比較 全腔鏡組出現(xiàn)術(shù)后出血、皮下瘀斑各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率3.51%(2/57)；傳統(tǒng)組出現(xiàn)聲音嘶啞4例、手足抽搐和切口感染各2例、氣管損傷1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.37%(9/55)。全腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4復(fù)發(fā)及分組 本研究112例DTC患者共105例完成隨訪，隨訪率為93.75%。隨訪期間DTC復(fù)發(fā)率為30.48%(32/105)，按照是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組32例及無(wú)復(fù)發(fā)組73例。

2.5單因素分析 2組年齡、甲狀腺切除范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期、術(shù)后放化療、術(shù)后口服甲狀腺素、手術(shù)方式比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組性別、病理類(lèi)型、原發(fā)灶大小、T分期、局部侵犯比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響DTC患者甲狀腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析(例)

2.6多因素分析 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期、傳統(tǒng)開(kāi)放式甲狀腺切除術(shù)、術(shù)后未進(jìn)行放化療是DTC患者甲狀腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 影響DTC患者甲狀腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討論

DTC是甲狀腺癌的一種病理分型，多數(shù)DTC進(jìn)展緩慢，近似良性病程，但仍有部分患者易出現(xiàn)甲狀腺外侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致預(yù)后不良[7]。目前臨床上主要采用超聲技術(shù)對(duì)DTC進(jìn)行診斷，確診后多采用手術(shù)方式進(jìn)行治療[8]；手術(shù)方式主要以傳統(tǒng)開(kāi)放式甲狀腺根治術(shù)為主，但此種術(shù)式后期可在患者頸部遺留大片手術(shù)瘢痕，部分還存在不同程度的頸前皮膚感覺(jué)異常及吞咽不適，影響了其生活質(zhì)量[9]。

近年來(lái)，隨著全腔鏡技術(shù)的日益完善，通過(guò)術(shù)前皮膚表面標(biāo)記甲狀腺瘤體投影，并在前胸預(yù)造空間區(qū)皮下注射腎上腺素鹽水，即可幫助術(shù)中分離甲狀腺，并減少出血[10]。全腔鏡手術(shù)造成的切口位置隱匿，不會(huì)留下明顯的傷口及瘢痕，不僅可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，更滿足了患者對(duì)美容度的要求[11-12]。本研究結(jié)果顯示，全腔鏡組臨床總有效率高于傳統(tǒng)組，且術(shù)后全腔鏡組甲狀腺功能檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況較傳統(tǒng)組更為顯著，證實(shí)全腔鏡甲狀腺切除術(shù)可促進(jìn)DTC患者甲狀腺功能恢復(fù)，療效顯著。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，由于甲狀腺缺乏天然的腔隙無(wú)法為手術(shù)操作提供充足的空間，因此在腔鏡甲狀腺手術(shù)中，建立合理的手術(shù)空間是首要問(wèn)題[13]。本研究所采取的措施包括：首先，選擇左右乳暈上緣及右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)緣作為手術(shù)切口，術(shù)者站在患者雙腿之間，這樣可同時(shí)滿足切除甲狀腺及淋巴結(jié)，并盡量避免術(shù)中手術(shù)器械間碰撞的手術(shù)目的[14]。其次，在皮下隧道的建立前注入膨脹液，即可有效避免解剖層次選擇失誤造成手術(shù)視野、美觀度及預(yù)后的影響[15]。

此外，趙群仔等[16]認(rèn)為在保證腫瘤徹底切除的基礎(chǔ)上，確保喉返神經(jīng)不受損傷、減少術(shù)后并發(fā)癥及甲狀旁腺的原位保留是全腔鏡治療DTC的難點(diǎn)。不管是術(shù)中還是術(shù)后都需要加強(qiáng)喉返神經(jīng)的保護(hù)，這就需要外科醫(yī)生全面掌握手術(shù)部位的解剖關(guān)系，手術(shù)操作過(guò)程動(dòng)作要輕柔，尤其是在喉返神經(jīng)危險(xiǎn)區(qū)(甲狀腺背面，自喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉處到環(huán)狀軟骨下緣包括喉返神經(jīng)入喉的一段)進(jìn)行操作時(shí)更要細(xì)致[17]。此外出血位置止血要徹底，首先運(yùn)用超聲刀時(shí)要保證超聲刀工作組件與喉返神經(jīng)處于安全距離；其次保證術(shù)區(qū)解剖部位視野清晰也很重要。

影響全腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療DTC預(yù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的研究，存在多種觀點(diǎn)。白金權(quán)等[18]認(rèn)為，DTC患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率與性別、年齡、手術(shù)方式和淋巴結(jié)清掃等因素有直接關(guān)系。吳劍[19]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌患者的身體素質(zhì)、性別、原病情輕重、年齡、腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移情況、臨床表現(xiàn)特征、手術(shù)方式及手術(shù)后的效果是造成術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、術(shù)后未進(jìn)行放化療、傳統(tǒng)開(kāi)放式甲狀腺切除術(shù)是DTC患者甲狀腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；與上述文獻(xiàn)結(jié)果相似。

綜上所述，全腔鏡甲狀腺切除術(shù)可促進(jìn)DTC患者術(shù)后甲狀腺功能的恢復(fù)，療效顯著、安全性高。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、術(shù)后無(wú)放化療、傳統(tǒng)開(kāi)放式甲狀腺切除術(shù)是DTC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；臨床進(jìn)行合理干預(yù)可減低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。本研究不足之處在于樣本量較少，下一步將加大樣本量開(kāi)展深入性研究。