劉符生，郝星源，王海濤，何躍明，張中林，袁玉峰

武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科 湖北省肝膽胰疾病微創(chuàng)診治臨床醫(yī)學(xué)研究中心，湖北 武漢 430071

肝切除術(shù)經(jīng)歷了局部切除、不規(guī)則肝切除、規(guī)則性肝切除以及解剖性肝切除的技術(shù)與理念的轉(zhuǎn)變[1]。目前，解剖性肝切除作為惡性腫瘤肝切除術(shù)的推薦術(shù)式已成為肝臟外科醫(yī)生的共識(shí)[2]。然而，在具體的臨床實(shí)踐中，受限于肝功能狀況、腫瘤的病理分型與位置分布及肝內(nèi)血管變異等因素，非解剖性肝切除仍是部分病人重要的治療方案。相對(duì)于解剖性肝切除，非解剖性肝切除由于保留了部分“無功能肝組織”，更容易產(chǎn)生并發(fā)癥[3-5]，理論上這些“無功能”肝臟區(qū)域缺血或淤血不可避免。同時(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)部位射頻消融手術(shù)中時(shí)有血管損傷導(dǎo)致部分區(qū)域肝缺血。

肝臟術(shù)后肝缺血或淤血是指術(shù)中血管損傷或術(shù)后血栓形成等因素造成血液供應(yīng)或回流障礙導(dǎo)致的肝實(shí)質(zhì)缺血或淤血性病理改變。范圍較小的肝缺血和淤血在大多數(shù)情況下后果輕微，對(duì)病人臨床病程影響較小。當(dāng)重要血管受損時(shí)，病變可能累及較大范圍肝臟，導(dǎo)致肝組織壞死、腹腔積液、肝膿腫、肝功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肝衰竭，甚至多器官功能衰竭，危及病人生命。目前關(guān)于術(shù)后大范圍肝缺血或淤血的研究較少，由于肝缺血、淤血的嚴(yán)重程度受眾多因素影響——包括缺血區(qū)域(體積)、肝功能儲(chǔ)備、基礎(chǔ)疾病等，目前學(xué)界尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們通過三維重建評(píng)估術(shù)后肝缺血、淤血累及肝臟的范圍，以損傷大于50 mL肝體積為嚴(yán)重肝缺血、淤血的劃分依據(jù)，回顧分析了8例肝臟術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重缺血、淤血性并發(fā)癥的病人，總結(jié)了該類并發(fā)癥的臨床病程及治療要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、病人一般資料及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

2018年1月至2021年3月期間，武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科共收治及會(huì)診8例肝臟術(shù)后嚴(yán)重肝缺血、淤血性并發(fā)癥病人，全部病例均接受了肝部分切除或消融治療，損傷類型為肝淤血1例，單肝段缺血5例，多肝段缺血2例，缺血或淤血流域分布肝體積均>50 mL。其中男性5例，女性3例，年齡為(57.88±8.37)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)中位數(shù)為20.12 kg/m2，年齡校正Charlson合并癥指數(shù)(aCCI)值為4.875±1.959[6]。8例病人臨床資料見表1。全部開腹手術(shù)肝切除病人均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分肝組織缺血或淤血，2例消融病人術(shù)后第3天證實(shí)肝缺血發(fā)生。

表1 研究組病例臨床信息

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受大范圍肝切除手術(shù)或困難部位肝腫瘤消融治療后的病人，缺血、淤血性肝損傷的診斷基于術(shù)后影像學(xué)檢查，并通過回顧病人的手術(shù)過程及術(shù)后檢驗(yàn)學(xué)結(jié)果確認(rèn)；(2)術(shù)后CT結(jié)果三維重建模型評(píng)估缺血或淤血肝體積>50 mL；(3)手術(shù)方式為肝切除或肝腫瘤射頻消融。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除肝切除或肝腫瘤射頻消融外其他手術(shù)造成的肝缺血或淤血性損傷；(2)損傷體積不足50 mL；(3)術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)；(4)合并有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。本研究經(jīng)武漢大學(xué)中南醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)：臨研倫[2021018K]，所有病人均于術(shù)前簽署知情同意書。

二、治療方法

肝缺血或淤血診斷確立后，一般性治療包括護(hù)肝、預(yù)防感染、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、維持循環(huán)及水電解質(zhì)穩(wěn)定等；對(duì)癥治療包括出凝血功能評(píng)估及針對(duì)性凝血或抗凝治療；除一般性治療之外，關(guān)鍵性治療包括術(shù)后每日超聲監(jiān)測(cè)術(shù)區(qū)積液情況，及時(shí)引流壞死液化的組織液，補(bǔ)充血漿制品及白蛋白。病情嚴(yán)重者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)。

三、研究方法

回顧并收集所有病人臨床記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括：人口學(xué)資料，既往病史及診療史，臨床表現(xiàn)，手術(shù)記錄，術(shù)前及術(shù)后14 d內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等肝功能指標(biāo)、凝血指標(biāo)、炎性指標(biāo)、腎功能指標(biāo)，以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況和治療干預(yù)措施，并發(fā)癥嚴(yán)重程度按照Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)和國際肝臟外科研究小組(ISGLS)對(duì)于肝臟術(shù)后肝功能衰竭(PHLF)的共識(shí)定義及嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)行評(píng)分[3]。從我科2018年1月至2021年3月接受開腹肝切除術(shù)、機(jī)器人輔助肝切除術(shù)和經(jīng)皮超聲肝射頻消融術(shù)的病人中通過傾向性評(píng)分匹配的方法，以性別、年齡、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為統(tǒng)計(jì)變量，Caliper值設(shè)為0.05，按照1∶5的比例匹配對(duì)照組，共匹配到30例對(duì)照(其中匹配到5例對(duì)照者3例，匹配到4例對(duì)照者2例，匹配到3例對(duì)照者1例，匹配到2例對(duì)照者2例)。分析研究組(8例)和對(duì)照組(30例)術(shù)后肝功能、術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用的差異。術(shù)后隨訪內(nèi)容包括肝臟影像學(xué)檢查及肝功能指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、輔助檢查

研究組中1例為淤血性損傷，術(shù)后1周內(nèi)CT檢查可見淤血肝臟(右半肝)相比正常肝臟強(qiáng)化較低，伴門靜脈血栓形成，血栓蔓延至大部分門靜脈，肝區(qū)大量積液生成；其余7例病人為缺血性損傷，增強(qiáng)CT表現(xiàn)為門脈期缺血區(qū)低密度影(圖1)。肝功能指標(biāo)：研究組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)在術(shù)后第1天、第2天均迅速升高，術(shù)后2～3 d達(dá)波峰，之后緩慢回落，手術(shù)1周后基本趨于平穩(wěn)；膽紅素(TBIL、DBIL、IDBIL)波動(dòng)總體表現(xiàn)為術(shù)后2～3 d內(nèi)緩慢升高，5～7 d后逐步下降，1周內(nèi)基本可恢復(fù)正常水平，2例病人膽紅素明顯升高，2周后回落；白蛋白、球蛋白在術(shù)后3 d內(nèi)有所下降，補(bǔ)充白蛋白后回升并趨于穩(wěn)定。凝血性指標(biāo)：血小板計(jì)數(shù)(PLT)在術(shù)后2～3 d出現(xiàn)下降，下降到100×109/L上下后漸趨穩(wěn)定，術(shù)后1周開始回升；4例病人出現(xiàn)術(shù)后凝血象變化，其中3例國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在術(shù)后前3 d連續(xù)上升，3 d后開始下降，1例在術(shù)后1周出現(xiàn)第2次高峰，峰值達(dá)4.36；炎性指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)在術(shù)后第1天明顯增高，5例病人在1周內(nèi)回落至正常并趨于平穩(wěn)；1例病人持續(xù)增高，4例病人WBC下降后出現(xiàn)2次升高。腎功能指標(biāo)：4例病人出現(xiàn)一過性血肌酐升高，其中2例升高較為明顯，術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)至正常水平。(圖2)

圖1 淤血、缺血性并發(fā)癥病人的影像學(xué)表現(xiàn) A.淤血性損傷：淤血肝臟(右半肝)相比正常肝臟強(qiáng)化較低，可見門靜脈血栓形成；B.缺血性損傷：增強(qiáng)CT門脈期可見缺血肝段呈現(xiàn)低密度影；C～D.肝淤血術(shù)后恢復(fù)情況：圖中分別為病例1術(shù)后1周和術(shù)后1年圖像，可見肝組織再生，靜脈回流通暢；E～F.肝缺血術(shù)后恢復(fù)情況：圖中分別為病例2術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月圖像，肝組織再生良好

圖2 研究組術(shù)后檢查結(jié)果動(dòng)態(tài)記錄 A.轉(zhuǎn)氨酶(ALT.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，AST.天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)；B.膽紅素(TBIL.總膽紅素，DBIL.直接膽紅素，IDBIL.間接膽紅素)；C.血漿蛋白(ALB.白蛋白，GLB.球蛋白)；D.血小板計(jì)數(shù)(PLT)；E.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)；F～G.炎性指標(biāo)(WBC.白細(xì)胞計(jì)數(shù),NEUT.中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù))；H.血清肌酐

二、死亡及并發(fā)癥情況

所有病例均未死亡。并發(fā)癥按照Clavien-Dindo分級(jí)，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲa級(jí)3例，Ⅳa級(jí)2例；術(shù)后肝功能按照ISGLS分級(jí)，A級(jí)1例，B級(jí)4例，C級(jí)3例。8例病人均出現(xiàn)肝區(qū)積液，1例為漏出液(淤血性損傷)，術(shù)后第1天即有大量積液引流(約200 mL)；7例為棕褐色滲出液(缺血性損傷)，該類積液量術(shù)后逐日遞增，術(shù)后5～7 d達(dá)波峰，其中2例病人積液量較少。2例發(fā)生感染性并發(fā)癥，均為肺部感染；1例發(fā)生門靜脈血栓；2例病人出現(xiàn)膽漏，其中1例表現(xiàn)為遲發(fā)性膽汁瘤；2例出現(xiàn)胃腸功能障礙，主要表現(xiàn)為腹脹、短暫的麻痹性腸梗阻；2例病人出現(xiàn)一過性腎功能障礙(表2)。

表2 研究組病人并發(fā)癥發(fā)生情況及分級(jí)

三、對(duì)比研究結(jié)果

通過傾向性評(píng)分匹配，8例病例均匹配到對(duì)照(共30例)，匹配后的標(biāo)準(zhǔn)差異集中在0附近，匹配良好。觀察兩組術(shù)后ALT、AST及總膽紅素的最高值，白蛋白的最低值，以及術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用，對(duì)研究組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的差值進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，結(jié)果服從正態(tài)分布，進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。在術(shù)后肝功能指標(biāo)上，研究組病例ALT、AST及總膽紅素高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，研究組白蛋白低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用上，研究組均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表3、圖3)。

圖3 研究組與對(duì)照組術(shù)后情況對(duì)比 A～D.術(shù)后肝功能(ALT.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，AST.天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，TBIL.總膽紅素，ALB.白蛋白)；E.術(shù)后住院時(shí)間；F.住院費(fèi)用

表3 研究組與對(duì)照組術(shù)后情況對(duì)比

四、治療隨訪結(jié)果

除一般治療外，7例病人行術(shù)區(qū)引流置管，其中4例接受術(shù)后二次穿刺引流；6例病人輸血漿治療，7例補(bǔ)充白蛋白。經(jīng)治療8例病人全部存活，無死亡案例；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查未發(fā)現(xiàn)肝功能下降，影像學(xué)檢查術(shù)區(qū)可見再生肝組織(圖1)；8例病人隨訪至今未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥。

討 論

肝術(shù)后缺血、淤血性并發(fā)癥在肝臟手術(shù)病人當(dāng)中時(shí)有發(fā)生，由于腫瘤體積過大、腫瘤毗鄰重要血管或血管變異等因素，有時(shí)甚至難以避免。本研究納入的8例病人均為復(fù)雜手術(shù)，病例1回流肝左內(nèi)葉血流的靜脈支匯入肝左靜脈，屬于Kawasaki肝中靜脈分型的Ⅰ型，KawasakiⅠ型的肝中靜脈和肝左靜脈通常會(huì)形成共干匯入下腔靜脈[7]，而該例病人肝中靜脈存在變異，并未和肝左靜脈形成共干，病灶毗鄰肝中靜脈難以解剖，術(shù)中結(jié)扎肝中靜脈導(dǎo)致肝臟大面積淤血。病例2的腫瘤位于右半肝，最大直徑超過10 cm，病人左半肝體積較小，若行標(biāo)準(zhǔn)右半肝切除術(shù)，則功能殘肝比和殘肝體重比嚴(yán)重不足，我們制定了S5+S6切除的手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中發(fā)現(xiàn)門靜脈供應(yīng)右前葉的分支緊貼腫瘤走行，腫瘤侵及部分血管壁，不得已結(jié)扎該血管導(dǎo)致S8缺血(圖4)。本文肝缺血、淤血性并發(fā)癥發(fā)生的病因大多與血管損傷有關(guān)，非解剖性肝切除容易導(dǎo)致該類并發(fā)癥，部分病人因血管重建困難未行吻合，部分病人則未發(fā)現(xiàn)明顯的損傷原因。

圖4 術(shù)前三維重建圖像 A.病例1，紫色標(biāo)記處為肝中靜脈結(jié)扎點(diǎn)；B.病例2，紫色標(biāo)記處為門靜脈右前支結(jié)扎點(diǎn)

目前關(guān)于肝腫瘤切除的基本觀念認(rèn)為，當(dāng)病人肝臟儲(chǔ)備功能不足時(shí)，保留足夠的肝實(shí)質(zhì)更為重要[2]。在具體臨床實(shí)踐中，需要充分考慮腫瘤的病理分型及位置分布、肝功能儲(chǔ)備、病人全身狀況等因素，個(gè)體化尋求腫瘤學(xué)根治與外科學(xué)安全之間的平衡來制定治療方案。肝臟作為許多生理過程的關(guān)鍵樞紐，是人體的重要器官之一，其生理功能包括血容量調(diào)節(jié)、免疫系統(tǒng)支持和內(nèi)分泌調(diào)控等[8]。當(dāng)肝臟發(fā)生大面積缺血、淤血時(shí)，會(huì)引起一系列相關(guān)的病理生理變化。由于損傷體積不同以及病人代償能力不同，缺血、淤血性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)差異較大，這也導(dǎo)致針對(duì)該類并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不足。外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡可能以優(yōu)秀的手術(shù)技藝避免并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前多角度權(quán)衡手術(shù)的利弊關(guān)系，積極尋求多種治療方案或多學(xué)科聯(lián)合治療，如術(shù)前門靜脈栓塞術(shù)、聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)等方案[9]。必要時(shí)行術(shù)前CT血管造影(CTA、CTV)等檢查，預(yù)先判斷血管情況。預(yù)判和認(rèn)識(shí)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，與了解其病理生理變化基礎(chǔ)并及時(shí)給予干預(yù)同樣重要。

術(shù)后肝衰竭是肝臟手術(shù)最常見的并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡的主要原因[10-11]。肝缺血、淤血性并發(fā)癥可不同程度引起術(shù)后肝功能下降，本文8例病人中有2例出現(xiàn)肝衰竭。肝功能不全的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前存在慢性肝病和大范圍肝切除等，術(shù)前影像學(xué)檢查、血清膽紅素、血小板、吲哚菁綠排泄率等均是重要的觀察指標(biāo)[9-10，12]。轉(zhuǎn)氨酶在肝功能指標(biāo)中最為敏感，手術(shù)結(jié)束即可檢測(cè)到轉(zhuǎn)氨酶變化，轉(zhuǎn)氨酶升高是肝細(xì)胞損傷的標(biāo)志[13]。本文病例在術(shù)后1～3 d內(nèi)均出現(xiàn)ALT、AST波峰，轉(zhuǎn)氨酶峰值與受損肝細(xì)胞數(shù)目呈正相關(guān)，缺血性損傷由于肝細(xì)胞崩解壞死釋放大量轉(zhuǎn)氨酶產(chǎn)生極高的酶峰，這在普通肝臟手術(shù)病人中并不常見，因此術(shù)后1～2 d內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶升高明顯時(shí)需警惕并發(fā)癥的發(fā)生。相比于轉(zhuǎn)氨酶的變化，血清膽紅素變化并不特異，卻更為重要，2011年ISGLS首次定義肝切除術(shù)后肝衰竭時(shí)以術(shù)后第5天或之后INR升高和高膽紅素血癥作為特征[3]，SOFA評(píng)分則以膽紅素>12 mg/dL(205 μmol/L)作為肝衰竭的唯一標(biāo)準(zhǔn)[14]。本文病例中只有2例出現(xiàn)膽紅素明顯升高，與病情嚴(yán)重程度高度相關(guān)。隨肝臟功能的逐漸代償，增高的膽紅素在1周內(nèi)緩慢減退，當(dāng)病人血清膽紅素在術(shù)后5 d內(nèi)開始下降時(shí)，病情可基本控制，我們認(rèn)為術(shù)后5～7 d是轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。若黃疸持續(xù)加深則為肝衰竭預(yù)兆，2例病人血清膽紅素在手術(shù)7 d后仍呈上升趨勢(shì)，最終發(fā)生肝衰竭。血漿白蛋白下降經(jīng)過補(bǔ)充后一般可恢復(fù)至正常水平，可視情況調(diào)整外源性白蛋白補(bǔ)充。

出、凝血功能與血液供應(yīng)回流問題值得注意，由于凝血因子耗盡、肝臟合成凝血因子能力下降及纖溶亢進(jìn)等因素，肝切除、肝損傷或肝移植病人常因凝血功能障礙而發(fā)生廣泛滲血或出血[15]。大范圍缺血造成的剩余肝功能不足，可能導(dǎo)致凝血功能障礙甚至衰竭，似乎與保留更多肝組織的手術(shù)初衷相違背，但是本研究肝缺血病例中未出現(xiàn)嚴(yán)重凝血功能障礙，提示凝血問題發(fā)生可能與傳統(tǒng)觀念并不完全一致。同時(shí)，有證據(jù)表明肝臟術(shù)后肝損傷會(huì)導(dǎo)致高凝狀態(tài)[16-17]。1例淤血性并發(fā)癥病人術(shù)后出現(xiàn)門靜脈血栓，提示血栓事件發(fā)生的可能，監(jiān)測(cè)凝血功能和必要的抗凝應(yīng)納入診療方案。此外，部分病人出現(xiàn)一過性腎功能障礙，其中2例血肌酐值升至300 μmol/L以上，大約在術(shù)后2周逐漸降至正常水平，這可能與腎前性血容量變化有關(guān)，但也有學(xué)者認(rèn)為肝臟應(yīng)激的免疫性反應(yīng)可激活血小板導(dǎo)致全身促凝狀態(tài)，由此產(chǎn)生免疫性血栓損傷遠(yuǎn)處器官[18]。盡管具體的機(jī)制還需深入研究，但是術(shù)后肝損傷的凝血問題似乎與多種臨床表現(xiàn)相關(guān)，需要高度關(guān)注。

血液供應(yīng)受損會(huì)對(duì)膽管造成局灶性或廣泛性損傷，導(dǎo)致缺血性膽管病，表現(xiàn)為膽管壞死、膽漏、膽汁瘤等病理改變，該病通常發(fā)生于肝移植、經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞等治療后[19]。1例接受射頻消融治療時(shí)損傷動(dòng)脈造成肝缺血的病人，在術(shù)后45 d復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性膽汁瘤，該病人術(shù)后2周內(nèi)并無膽漏現(xiàn)象，膽汁瘤的形成表現(xiàn)為慢性進(jìn)展，我們推測(cè)膽管周圍血管叢缺血破壞了膽管上皮的保護(hù)機(jī)制，滲出膽汁酸的消化作用導(dǎo)致周圍組織壞死，最終形成膽汁瘤[20]。部分病人表現(xiàn)出胃腸道癥狀，這在淤血性損傷中更為明顯，由門靜脈建立的腸道-肝軸雙向關(guān)系或可解釋：肝淤血造成門靜脈高壓，隨之影響胃腸道血液回流，使腸道屏障受損，微生物群發(fā)生變化，進(jìn)而發(fā)展為一系列胃腸道功能障礙表現(xiàn)[21]。當(dāng)殘留肝臟血管床基本正常時(shí)，肝靜脈系統(tǒng)迅速擴(kuò)張并建立側(cè)支循環(huán)，理論上淤血癥狀可在側(cè)支循環(huán)建立后得到緩解。

本文病例的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在術(shù)后5 d內(nèi)出現(xiàn)第1個(gè)波峰，部分病人回落后保持穩(wěn)定，部分病人(4例)則在下降后重新升高出現(xiàn)第2個(gè)波峰。對(duì)于第1個(gè)波峰，我們傾向于手術(shù)應(yīng)激和肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致的急性反應(yīng)，研究表明肝臟非實(shí)質(zhì)細(xì)胞特別是庫普弗細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在各種作用下可參與肝損傷的發(fā)病機(jī)制[22]。在急性和慢性肝損傷中，肝細(xì)胞、膽管細(xì)胞和其他肝臟非實(shí)質(zhì)細(xì)胞因凋亡和(或)壞死引起大量細(xì)胞死亡而產(chǎn)生趨化因子，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞浸潤，血管生成和細(xì)胞活化[23]。上述變化可使術(shù)后急性期白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞快速升高。對(duì)于第2個(gè)波峰，可能與肝細(xì)胞壞死引起二次炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)有關(guān)，一些內(nèi)源性的異位分子包括蛋白質(zhì)、核酸、三磷酸腺苷或線粒體化合物等，由壞死肝細(xì)胞被動(dòng)釋放或者由存活或凋亡實(shí)質(zhì)細(xì)胞主動(dòng)釋放，可引發(fā)最初炎癥反應(yīng)，并誘發(fā)第二波肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)性死亡[24]；另一方面，病人病情加重導(dǎo)致免疫力下降、術(shù)后長期臥床等因素可引起繼發(fā)性感染，2例病人在手術(shù)1周后出現(xiàn)肺部感染，繼發(fā)性感染會(huì)對(duì)殘留肝組織的有限肝功能代償帶來“二次挑戰(zhàn)”，因此監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)有助于判斷病人病情變化，對(duì)于病情復(fù)雜的病人，預(yù)防性抗感染可作為備選治療。

綜合8例病人臨床結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)：肝缺血或淤血性并發(fā)癥的發(fā)生多與腫瘤體積過大、呈侵襲性生長及位置毗鄰大血管等因素有關(guān)，在術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于手術(shù)困難病人積極尋求其他治療方案或多學(xué)科聯(lián)合治療。術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎精細(xì)操作，盡可能避免并發(fā)癥發(fā)生。肝缺血后可發(fā)生大面積肝細(xì)胞壞死及肝組織液化，炎性級(jí)聯(lián)效應(yīng)可導(dǎo)致第二波肝細(xì)胞死亡，形成惡性循環(huán)，此時(shí)滲出液的及時(shí)引流或許能夠遏制病情進(jìn)展；重要器官功能障礙如血氨升高導(dǎo)致肝性腦病，液化代謝產(chǎn)物或免疫血栓在腎臟沉積造成腎功能損害等病變，可發(fā)展為多器官功能衰竭甚至病人死亡。理論上早期的肝功能監(jiān)測(cè)和支持治療可緩解殘肝生產(chǎn)代謝壓力，避免病情惡化，同時(shí)保障肝組織再生代償。肝淤血后門靜脈血流變慢、壓力升高，監(jiān)測(cè)出、凝血功能與必要的抗凝治療有助于降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，門靜脈高壓可引發(fā)一定程度的胃腸道功能障礙等表現(xiàn)，需要及時(shí)處理各類并發(fā)癥，維持病人基礎(chǔ)營養(yǎng)代謝功能，以促進(jìn)肝靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張和側(cè)支循環(huán)建立。

與常規(guī)肝臟手術(shù)病人相比，缺血、淤血性并發(fā)癥病人病情加重，肝功能不同程度受損，部分病人由于肝區(qū)積液等問題不得不延長帶管時(shí)間甚至需要重新穿刺置管，一系列相關(guān)并發(fā)癥也產(chǎn)生了更高的住院費(fèi)用和更長的術(shù)后住院時(shí)間，對(duì)病人術(shù)后康復(fù)造成極大影響。值得慶幸的是，通過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療，這類并發(fā)癥大多可得到顯著控制和恢復(fù)。除一般支持治療外，有效引流可能是關(guān)鍵治療，缺血后滲出液的產(chǎn)生是逐日逐增的，有時(shí)較為隱匿，需每日超聲監(jiān)測(cè)肝區(qū)積液情況，關(guān)鍵性引流常帶來治療上的轉(zhuǎn)折點(diǎn)；我們認(rèn)為膠體物質(zhì)血漿制品及白蛋白的補(bǔ)充同樣重要，可很大程度緩解殘留肝組織急性期生產(chǎn)代謝壓力，理論上血漿和白蛋白制品中包含的血漿蛋白、凝血因子及細(xì)胞活性因子能夠彌補(bǔ)短期相關(guān)成份損耗和肝功能不足；同時(shí)還需注意避免感染及相關(guān)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，以及腸功能恢復(fù)和血栓管理。隨訪并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能障礙后遺癥，提示缺血、淤血性并發(fā)癥預(yù)后可能較為良好，本研究無死亡病例，缺血性病例在關(guān)鍵性引流后癥狀可基本緩解，我們推測(cè)肝臟的再生能力足以在后續(xù)康復(fù)中促使肝功能恢復(fù)，術(shù)后5～7 d可能是病人病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，多數(shù)病人1周后病情基本穩(wěn)定。淤血性病例肝靜脈回流不足及門靜脈血栓即使很嚴(yán)重，也可能隨代償性側(cè)支循環(huán)建立而好轉(zhuǎn)，本文肝淤血病例在術(shù)后2周癥狀基本緩解。

綜上所述，嚴(yán)重肝缺血、淤血性損傷是肝臟手術(shù)中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的并發(fā)癥，其發(fā)生多與非解剖性肝切除有關(guān)，術(shù)前需盡可能預(yù)判手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，盡可能在做到解剖性肝切除的條件下保留更多功能肝組織，對(duì)于手術(shù)困難病例積極尋求其他治療方案或多學(xué)科聯(lián)合治療。術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎精細(xì)操作，盡可能以優(yōu)秀的手術(shù)技藝避免并發(fā)癥發(fā)生。肝缺血、淤血性并發(fā)癥因其一系列病理生理變化會(huì)不可避免帶來術(shù)后肝功能下降、術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用升高，但病人基本可獲得較好預(yù)后。治療過程中需注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人病情并對(duì)病情變化做出及時(shí)干預(yù)，關(guān)鍵性引流、補(bǔ)充血漿制品和白蛋白可能是治療中的重要環(huán)節(jié)。