塔斯肯·巴合提，李樹(shù)春，何子銳，薛佩，馬君俊，臧潞，鄭民華

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普通外科 上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心，上海 200025

胃癌是中國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)惡性腫瘤死因中排第3位[1]。目前D2淋巴結(jié)清掃是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，手術(shù)方式有開(kāi)放式和腹腔鏡手術(shù)，其中對(duì)于中下部早期和進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)已被證實(shí)是安全可行的[2-3]。近年來(lái)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后出血、吻合口漏、吻合口狹窄等發(fā)生率均較低，但術(shù)后胰瘺發(fā)生率仍較高[4]。胃癌術(shù)后胰瘺常發(fā)生于術(shù)中清掃胰周淋巴結(jié)時(shí)誤傷胰腺、鈍性分離胰腺包膜損傷胰腺或腹腔鏡器械鉗夾和長(zhǎng)時(shí)間壓迫胰腺等情況[5]。由于胰液的消化作用，嚴(yán)重的胰瘺常繼發(fā)腹腔感染、術(shù)后出血、吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[6]。因此早期發(fā)現(xiàn)胃癌根治術(shù)后胰瘺的發(fā)生，加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)護(hù)至關(guān)重要。本文旨在研究腹腔鏡胃癌根治術(shù)后胰瘺的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素，為識(shí)別術(shù)后胰瘺發(fā)生的高危病例提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

采用回顧性分析的方法，選取2018年1月至2020年11月于我院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的290例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前電子胃鏡活檢病理證實(shí)為胃腺癌；(2)術(shù)前評(píng)估排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移行探查或姑息治療；(2)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；(3)殘胃癌；(4)行胰腺或脾臟聯(lián)合切除；(5)急診手術(shù)。

二、研究方法

(一)圍手術(shù)期處理

1.術(shù)前處理 所有病人經(jīng)過(guò)術(shù)前評(píng)估，完善術(shù)前全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血生化，凝血功能，消化道腫瘤指標(biāo)，心電圖，高齡病人完善心臟超聲及肺功能。常規(guī)行胃癌術(shù)前分期CT檢查評(píng)估胃癌腫瘤部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、周?chē)址讣芭懦h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.手術(shù)方式 手術(shù)方式分為腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)和全腹腔鏡胃癌根治術(shù)，胃切除范圍分為全胃切除和遠(yuǎn)端胃大部切除，根據(jù)術(shù)前輔助檢查和術(shù)中探查所見(jiàn)決定手術(shù)方式和切除范圍。淋巴結(jié)清掃范圍均為D2淋巴結(jié)清掃。本研究的手術(shù)均由高年資醫(yī)生主刀，可保證手術(shù)質(zhì)量同質(zhì)性。

(二)術(shù)后引流液淀粉酶測(cè)定

測(cè)定術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天的引流液淀粉酶，多根引流管淀粉酶測(cè)定選取最高值。

(三)研究指標(biāo)

記錄納入分析的病人臨床病理信息及術(shù)中情況，如年齡、性別、腹部手術(shù)史、新輔助治療情況、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切除范圍、分化類(lèi)型和淋巴結(jié)清掃數(shù)目等。

(四)胰瘺評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

胰瘺診斷主要依據(jù)國(guó)際胰腺外科研究組(ISGPS)最新發(fā)布的2016版術(shù)后胰瘺的定義和分級(jí)系統(tǒng)[7]，分為生化瘺、B級(jí)術(shù)后胰瘺和C級(jí)術(shù)后胰瘺。生化瘺：引流液中淀粉酶濃度>血清淀粉酶濃度正常值上限3倍，無(wú)需額外治療；B級(jí)術(shù)后胰瘺:引流液中淀粉酶濃度>血清淀粉酶濃度正常值上限3倍，引流管放置時(shí)間>3周，需經(jīng)皮或經(jīng)內(nèi)鏡穿刺引流，需血管造影介入檢查或治療術(shù)后出血，有術(shù)后胰瘺相關(guān)感染征象，無(wú)器官衰竭；C級(jí)術(shù)后胰瘺：B級(jí)胰瘺基礎(chǔ)上需再次手術(shù)，出現(xiàn)器官衰竭或死亡。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、臨床病理信息

研究共納入290例腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人，無(wú)胰瘺者224例，胰瘺66例，胰瘺總發(fā)生率為22.8%(66/290)，其中生化瘺發(fā)生率為21.4%(62/290)，B級(jí)胰瘺發(fā)生率為1.4%(4/290)，無(wú)C級(jí)胰瘺病例。

無(wú)胰瘺、生化瘺、B級(jí)胰瘺三組病例在年齡、性別、組織學(xué)分化類(lèi)型、TNM分期及淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；但三組病例在體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腹部手術(shù)史、新輔助化療、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目和引流液淀粉酶濃度方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。組間分析提示B級(jí)胰瘺組病例的BMI、新輔助化療比例、腹部手術(shù)史比例、清掃淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)顯著高于無(wú)胰瘺及生化瘺組病例(P<0.05)。

表1 三組病例臨床病理信息對(duì)比

二、手術(shù)相關(guān)信息

三組病例的手術(shù)方式、胃切除范圍、聯(lián)合臟器切除及術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。三組病例的手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間分析提示B級(jí)胰瘺組病例的手術(shù)時(shí)間顯著高于無(wú)胰瘺及生化瘺組病例(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組病例手術(shù)相關(guān)信息對(duì)比

討 論

已有多個(gè)臨床研究證實(shí)了腹腔鏡胃癌根治術(shù)的圍術(shù)期安全性和遠(yuǎn)期生存率非劣于開(kāi)放手術(shù)[2-3]。術(shù)后胰瘺是胃癌根治術(shù)后的并發(fā)癥之一。根據(jù)ISGPS于2016年發(fā)布的術(shù)后胰瘺的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后胰瘺分為生化瘺、B級(jí)胰瘺和C級(jí)胰瘺[7]，生化瘺代替了以前評(píng)為A級(jí)術(shù)后胰瘺，生化瘺不再被認(rèn)為是真正的胰瘺或術(shù)后并發(fā)癥，因?yàn)橐饕旱矸勖负窟_(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)而未影響臨床治療過(guò)程和預(yù)后。既往報(bào)道胃癌術(shù)后胰瘺的發(fā)生率顯示生化瘺、B級(jí)胰瘺和C級(jí)胰瘺發(fā)生率分別為19.6%、1.1%～5.4%和0.4%～6.5%[8-11]。其中腹腔鏡胃癌根治術(shù)后B級(jí)胰瘺發(fā)生率為1%左右[12-13]。我國(guó)開(kāi)展的胰瘺多中心研究[8]提示腹腔鏡手術(shù)可以降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生，腹腔鏡對(duì)手術(shù)視野有放大作用，提高了解剖的精細(xì)程度，減少胰腺損傷的可能性。本研究提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)后胰瘺總發(fā)生率為22.8%，生化瘺發(fā)生率為21.4%，B級(jí)胰瘺發(fā)生率為1.4%，無(wú)C級(jí)胰瘺病例，與既往報(bào)道相似。術(shù)后胰瘺可導(dǎo)致胰液流入游離腹腔，胰液具有腐蝕性，被激活后腐蝕周?chē)慕M織或者血管，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔感染、吻合口漏或者腹腔大出血，延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間、增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)甚至導(dǎo)致死亡。所以降低胃癌根治術(shù)后胰瘺的發(fā)生，一直是國(guó)內(nèi)外臨床研究的熱點(diǎn)之一。生化瘺僅有引流液淀粉酶濃度升高，并未改變治療決策，也不影響病人術(shù)后恢復(fù)。本研究中B級(jí)胰瘺病人經(jīng)給予生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似抑酶藥物、延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間及營(yíng)養(yǎng)支持等治療后均治愈。

日本學(xué)者Tanaka等[14]對(duì)肥胖病人的胃癌術(shù)后胰瘺發(fā)生率研究提示：高內(nèi)臟脂肪面積(VFA)是胃癌根治術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Nobuoka等[15]對(duì)740例行全胃切除術(shù)的病人進(jìn)行分析,結(jié)果提示高三酰甘油為胃癌術(shù)后發(fā)生胰瘺的危險(xiǎn)因素。本文中B級(jí)胰瘺組病人的BMI顯著高于無(wú)胰瘺和生化瘺組病人(P<0.05)。高BMI病人內(nèi)臟脂肪多，胰腺組織與脂肪常常分界不清，清掃No.6淋巴結(jié)時(shí)可能會(huì)誤將胰腺組織視為脂肪組織切除從而導(dǎo)致術(shù)后胰瘺的發(fā)生。本文病例中既往有腹部手術(shù)史的病人B級(jí)胰瘺發(fā)生率較高，既往腹部手術(shù)可致腹腔內(nèi)臟器產(chǎn)生粘連，導(dǎo)致解剖層次不清，增加胰腺損傷的可能性，從而發(fā)生術(shù)后胰瘺。

美國(guó)麻省總醫(yī)院回顧性分析了1995至2014年收治的453例食管胃結(jié)合部腫瘤病人[16]，結(jié)果顯示，與單純手術(shù)相比，新輔助化療并未顯著增加術(shù)中并發(fā)癥與術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)。唐兆慶等[8]對(duì)2 089例行胃癌根治術(shù)的病例進(jìn)行分析,結(jié)果提示新輔助化療不是胃癌術(shù)后B級(jí)胰瘺的危險(xiǎn)因素。本研究中B級(jí)胰瘺組的新輔助化療比例高于生化瘺和無(wú)胰瘺組(P<0.05)，新輔助化療后可導(dǎo)致術(shù)區(qū)組織水腫，解剖難度增加，胰腺損傷和胰瘺發(fā)生的可能性增加。本研究中B級(jí)胰瘺組的陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)顯著高于生化瘺和無(wú)胰瘺組(P<0.05)。胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是幽門(mén)下區(qū)淋巴結(jié)和胰腺上緣淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，會(huì)增大淋巴結(jié)的清掃難度。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可能與胰腺粘連緊密，清掃淋巴結(jié)時(shí)增加胰腺損傷的可能性，增加胰瘺的發(fā)生率。

手術(shù)時(shí)間對(duì)胃癌根治術(shù)后胰瘺的發(fā)生有明顯影響，Jiang等[11]對(duì)798例行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)病人的資料進(jìn)行分析, 結(jié)果提示術(shù)后發(fā)生胰瘺組的手術(shù)時(shí)間較未發(fā)生胰瘺組明顯延長(zhǎng)[(251.3±46.7) min比(229.7±53.9) min,P=0.022]。本研究中B級(jí)胰瘺組手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，與既往研究相同。Ida等[5]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)時(shí)，腔鏡鉗長(zhǎng)時(shí)間壓迫胰腺可以導(dǎo)致腹腔引流液淀粉酶濃度顯著升高，提示術(shù)中腹腔鏡器械不當(dāng)壓迫胰腺可能會(huì)促進(jìn)胰瘺的發(fā)生。B級(jí)胰瘺組病人的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致腹腔鏡器械壓迫胰腺的時(shí)間延長(zhǎng)，從而導(dǎo)致胰瘺的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)后B級(jí)和C級(jí)胰瘺發(fā)生率較低，但對(duì)BMI高、有腹部手術(shù)史、有新輔助化療史、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目多和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的病例，仍應(yīng)警惕B級(jí)胰瘺的發(fā)生。