李珂璇，吳斌，邱輝忠，林國樂，叢林，周皎琳，牛備戰(zhàn)，陸君陽，孫曦羽，肖毅

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科結(jié)直腸專業(yè)組，北京 100730

結(jié)直腸癌目前已經(jīng)成為全球癌癥譜中患病人數(shù)排第3位、死亡人數(shù)排第2位的惡性腫瘤[1]，但需采用根治性左半結(jié)腸切除術(shù)的腫瘤發(fā)生率低于結(jié)腸其他部位腫瘤，約占總體的10.7%[2]。另外，既往少有文獻(xiàn)單獨描述根治性左半結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生譜及相應(yīng)的危險因素。故本文回顧性分析了北京協(xié)和醫(yī)院近4年來行根治性左半結(jié)腸切除術(shù)病人的臨床資料，分析其術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級及發(fā)生的危險因素，旨在探尋根治性左半結(jié)腸切除術(shù)后的并發(fā)癥譜，探究其危險因素。

資料與方法

一、研究對象

本研究回顧性收集自2016年3月至2020年7月于北京協(xié)和醫(yī)院基本外科結(jié)直腸專業(yè)組行根治性左半結(jié)腸切除術(shù)病人的圍手術(shù)期資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理證實為結(jié)腸腺癌；(2)自橫結(jié)腸左1/2至乙狀結(jié)腸惡性腫瘤需行腹腔鏡根治性左半結(jié)腸切除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行聯(lián)合臟器切除術(shù)；(2)術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人；(3)急診手術(shù)病人。

二、研究方法

(一)資料收集

本研究納入單因素及多因素分析指標(biāo)如下：(1)基礎(chǔ)信息，包括病人年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分、TNM分期、腫瘤位置等；(2)術(shù)前評估，包括術(shù)前血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血尿素氮(BUN)、血清肌酐、血糖等；(3)術(shù)中情況，包括是否中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、側(cè)側(cè)/端側(cè)/端端吻合方式等。

(二)手術(shù)方法

腹腔探查之后，首先解剖并游離腸系膜下血管根部，于起始部斷離左結(jié)腸血管。然后沿結(jié)腸后間隙解剖，沿Toldt筋膜向外側(cè)和上方解剖(至胰尾下緣)，游離乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜。視腫瘤部位及浸潤情況決定是否保留胃網(wǎng)膜血管弓，剪開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊，顯露胰腺體尾部，于根部離斷橫結(jié)腸系膜，并在胰腺下緣與結(jié)腸后間隙會合。向左側(cè)繼續(xù)游離脾曲結(jié)腸。在腫瘤遠(yuǎn)近端離斷結(jié)腸腸管及相應(yīng)系膜，行腔內(nèi)吻合；或左側(cè)腹壁另取切口行腔外吻合。

(三)并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)病人圍術(shù)期信息均由科研助理錄入，術(shù)后并發(fā)癥于診斷時按照Clavien-Dindo分級錄入數(shù)據(jù)庫。吻合口漏、手術(shù)切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、術(shù)后腹瀉、術(shù)后腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥定義見本中心此前發(fā)表的文獻(xiàn)[3]。文中嚴(yán)重并發(fā)癥指Clavien-Dindo Ⅲ級及以上并發(fā)癥。其他并發(fā)癥定義如下。

1.腹腔感染 術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腹腔積液和(或)腹腔引流病原學(xué)培養(yǎng)陽性，伴有發(fā)熱(體溫≥37.3 ℃)和(或)外周血白細(xì)胞增高，需要抗生素治療。

2.術(shù)后不明原因發(fā)熱[4]術(shù)后第3～30天仍持續(xù)存在或新出現(xiàn)的體溫≥38.3 ℃的發(fā)熱，且排除腹腔感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、切口相關(guān)感染等因素。

3.淋巴漏[5-6]術(shù)后3～30 d自引流管中、引流管周或傷口處出現(xiàn)乳白色液體，且引流液三酰甘油≥1.2 mmol/L(110 mg/dL)。

4.術(shù)后排尿困難[7]術(shù)后拔除尿管后出現(xiàn)排尿費力，觸診或叩診膀胱擴(kuò)大且超聲見殘余尿>500 mL，需行導(dǎo)尿術(shù)。

5.吻合口出血[8]術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的，自肛門排血性液體、血凝塊或鮮血便，估計出血量大于200 mL，伴或不伴Hb進(jìn)行性下降(≥20 g/L)或血流動力學(xué)不穩(wěn)定(收縮壓<90 mmHg或經(jīng)充分液體復(fù)蘇后較基線值下降40 mmHg，且出現(xiàn)以下灌注異常癥狀：少尿、乳酸酸中毒或急性意識狀態(tài)改變)，最終需行內(nèi)鏡或手術(shù)治療，并鏡下或術(shù)中證實出血部位為吻合口處。

6.急性腎損傷[9]術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)以下情形：48 h內(nèi)血清肌酐升高≥26.5 μmol/L(0.3 mg/dL)，或者血清肌酐升高至基線值的1.5倍及以上，并且這種升高已知或推測發(fā)生在之前7 d內(nèi)，或者尿量<0.5 mL·kg-1·h-1持續(xù)6 h。

7.胃排空障礙[10]術(shù)后7 d仍需行胃腸減壓(胃液引流>800 mL/d)，或過渡經(jīng)口流質(zhì)或半流質(zhì)飲食時出現(xiàn)胃潴留癥狀需行胃腸減壓者，且經(jīng)上消化道造影等影像學(xué)檢查提示無胃流出道機(jī)械性梗阻，并排除水、電解質(zhì)平衡紊亂和影響平滑肌收縮藥物使用者。

8.胰瘺[11]本研究中胰瘺定義為2016年國際胰腺外科研究組(ISGPS)標(biāo)準(zhǔn)B級及以上瘺。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS(23.0版)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。單因素分析中，對于分類變量比較，若數(shù)據(jù)滿足四格表全部期望頻數(shù)≥5，則進(jìn)行Pearsonχ2檢驗；若四格表數(shù)據(jù)其一期望頻數(shù)<5，則行連續(xù)性校正，其二期望頻數(shù)<5，則行Fisher精確檢驗。對于連續(xù)變量而言，若滿足正態(tài)性、方差齊且不存在顯著異常值的假設(shè)，行t檢驗描述兩組差異，否則行曼-惠特尼(Mann-Whitney)U檢驗比較組間差異，用四分位數(shù)[M(P25，P75)]進(jìn)行描述。選擇單因素分析中P<0.1的變量進(jìn)入多因素分析，使用Forward: LR法選取最終進(jìn)入Logistic回歸方程的變量。利用受試者工作特征(ROC)曲線分析變量預(yù)測的截斷值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、根治性左半結(jié)腸切除術(shù)后病人并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究共收集81例病人納入數(shù)據(jù)分析，其中男性53例，女性28例，年齡(60.07±13.76)歲，術(shù)前合并糖尿病者12例，高血壓23例，冠心病11例，ASA評分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級者分別占總體的35.8%(29/81)、56.8%(46/81)、7.4%(6/81)。根據(jù)術(shù)后病理分期，其中T1期病人4例，T2期4例，T3期54例，T4期19例；N0期63例，N1期13例，N2期5例。本組病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為34.6%(28/81)，術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥38例次，詳見表1，腸梗阻發(fā)生率為11.1%(9/81)，腹腔感染為7.4%(6/81)，吻合口漏為6.2%(5/81)。同一病人按照級別最高并發(fā)癥計算，發(fā)生Clavien-Dindo Ⅰ級并發(fā)癥者4例，Ⅱ級17例，Ⅲ級7例，無Ⅳ級并發(fā)癥者。發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者包括4例吻合口漏(其中1例合并腸梗阻行回腸造口術(shù)+空腸營養(yǎng)管置入術(shù)、1例行回腸造口術(shù)、1例行橫結(jié)腸造口術(shù)、1例于介入科行經(jīng)皮穿刺引流術(shù))，1例粘連性腸梗阻行二次手術(shù)，1例吻合口出血行腸鏡下鈦夾止血，1例胃排空障礙行空腸營養(yǎng)管置入術(shù)，病人經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)出院。

表1 并發(fā)癥Clavien-Dindo分級及處理

二、Clavien-Dindo Ⅰ～Ⅲ級并發(fā)癥危險因素單因素及多因素分析

對于Clavien-Dindo分級Ⅰ～Ⅲ級病人，經(jīng)單因素分析篩選，選取性別(P=0.071)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(NEUT)水平(P=0.070)、BUN水平(P=0.002)、血肌酐水平(P=0.025)進(jìn)入多因素分析(表2)。最終僅較高的BUN水平為并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素[OR=1.905, 95%CI(1.204，3.015),P=0.006]，其余因素在逐步回歸階段未進(jìn)入方程(性別：P=0.226，NEUT：P=0.089，血肌酐：P=0.121)。術(shù)前BUN水平預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的ROC曲線下面積為0.715，最佳截點值為4.775 mmol/L，預(yù)測特異度為67.9%，特異度為76.5%。

表2 Clavien-Dindo Ⅰ～Ⅲ級并發(fā)癥危險因素單因素分析

對于發(fā)生Ⅲ級嚴(yán)重并發(fā)癥的病人而言，單因素分析顯示術(shù)中出血量≥100 mL(P=0.037)、較高的BUN水平(P=0.005)為并發(fā)癥發(fā)生的可能危險因素。對單個并發(fā)癥的單因素分析顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.020)、術(shù)中出血量≥100 mL(P=0.023)、較高的BUN水平(P=0.002)與腹腔感染的發(fā)生相關(guān)；而術(shù)中出血量≥100 mL(P=0.008)、較高的BUN水平(P=0.002)與吻合口漏的發(fā)生相關(guān)。(表3)

表2(續(xù))

表3 Clavien-Dindo Ⅲ級并發(fā)癥、腹腔感染、吻合口漏危險因素單因素分析

圖1 術(shù)前血尿素氮水平預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的受試者工作特征曲線

討 論

Clavien-Dindo系統(tǒng)是外科手術(shù)并發(fā)癥分級的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)[12-13]。本研究基于此分級系統(tǒng)對根治性左半結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)癥及其危險因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，左半結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)癥以感染類并發(fā)癥和胃腸功能相關(guān)并發(fā)癥為主。對比本中心既往研究中針對右半結(jié)腸切除術(shù)的并發(fā)癥分析[14]，我們可以發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸切除術(shù)后腹腔感染(7.4%比2.2%)、吻合口漏(6.2%比1.1%)、腸梗阻(11.1%比1.7%)的發(fā)生率較高，而腹瀉(3.7%比6.3%)、切口并發(fā)癥(2.5%比7.4%)的發(fā)生率較低。

左半結(jié)腸和右半結(jié)腸手術(shù)并發(fā)癥譜存在分布差異，尤其在手術(shù)部位感染相關(guān)并發(fā)癥方面，既往的研究顯示左半結(jié)腸手術(shù)切口感染率和腹腔感染率均明顯升高[15]，這可能與遠(yuǎn)端腸管細(xì)菌豐度更高相關(guān)。Pochhammer等[16]發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)手術(shù)部位感染的病人中，革蘭陽性球菌(尤其是腸球菌)和革蘭陰性桿菌(尤其是銅綠假單胞菌)在左半結(jié)腸切除的病人中分離率較高，這對于我們經(jīng)驗性抗生素的選擇具有一定的指導(dǎo)意義。另外，吻合口漏發(fā)生率在兩種術(shù)式間出現(xiàn)差異的可能原因是右半結(jié)腸切除術(shù)所采用的回腸-結(jié)腸吻合血供更加豐富，有利于吻合口愈合。在腸道功能恢復(fù)方面，左半結(jié)腸手術(shù)的術(shù)后腹瀉發(fā)生率較低，其原因可能為右半結(jié)腸切除術(shù)后回盲瓣功能喪失，腸內(nèi)容物通過結(jié)腸速度加快[17]。也有文獻(xiàn)表明左半結(jié)腸手術(shù)后腸梗阻發(fā)生率較低[18-19]，原因可能與右半結(jié)腸切除術(shù)后出現(xiàn)亢進(jìn)的直腸-乙狀結(jié)腸循環(huán)運動模式(cyclic motion pattern，CMP)相關(guān)[20]。與本中心既往研究對比，本研究中腸梗阻和切口并發(fā)癥的發(fā)生趨勢與文獻(xiàn)經(jīng)驗并不一致，可能與我們的研究樣本量較少，未取得嚴(yán)格的統(tǒng)計學(xué)意義上的顯著性對比相關(guān)，且本研究中左半結(jié)腸切除術(shù)后梗阻病人包括機(jī)械性梗阻者，難以用CMP亢進(jìn)解釋。另外，Bakker等[21]對于15 667例結(jié)腸癌病人的研究表明，左半結(jié)腸切除術(shù)與乙狀結(jié)腸切除術(shù)相比，吻合口漏的發(fā)生率更高(10.7%比7.7%)。

在本研究中，多因素分析表明較高的BUN水平為術(shù)后Clavien-Dindo Ⅰ級及以上并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，而單因素分析顯示BUN水平、術(shù)中出血量≥100 mL可能與嚴(yán)重并發(fā)癥(Clavien-Dindo Ⅲ級及以上)的發(fā)生相關(guān)。Ⅲ級并發(fā)癥以腹腔感染和吻合口漏為主，且此二者發(fā)生的危險因素與Ⅲ級并發(fā)癥具有一致性。既往有文獻(xiàn)顯示病人腎功能情況與吻合口漏發(fā)生存在相關(guān)性[22]。一方面，腎功能不全是動脈粥樣硬化的常見危險因素，其與腸系膜微循環(huán)功能障礙相關(guān)；另外，腎功能不全導(dǎo)致的水電解質(zhì)紊亂可能引起藥物代謝異常及組織水腫，從而影響吻合口愈合[23]。另外，由于水電解質(zhì)平衡影響胃腸蠕動恢復(fù)，因此從一定程度上可以解釋BUN升高為總體并發(fā)癥發(fā)生的獨立預(yù)測因素。術(shù)中出血量亦是吻合口漏和腹腔感染的影響因素。Bertelsen等[24]指出出血量≥100 mL為吻合口漏發(fā)生的獨立預(yù)測因素，而也有一些研究者將閾值劃分于200 mL[25-26]，其可能原因包括出血導(dǎo)致的吻合口血液灌注不足、血液中抗炎介質(zhì)的相對不足等。本研究中N分期與左半結(jié)腸切除術(shù)后病人術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染具有相關(guān)性。Park等[27]對12 066例病人行多因素分析表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素(OR=1.33，P=0.021)。此外，少有研究單獨分析N分期與吻合口漏或腹腔感染發(fā)生的相關(guān)性。

本研究仍然存在一些局限性。本研究收集北京協(xié)和醫(yī)院近4年行根治性左半結(jié)腸切除術(shù)病人，雖然樣本來自有經(jīng)驗的結(jié)直腸癌中心，但由于行左半結(jié)腸切除術(shù)病人比例小，故總樣本量較少，嚴(yán)重并發(fā)癥、腹腔感染、吻合口漏的結(jié)局事件數(shù)量不足，不足以支撐多因素分析，由于無法排除混雜因素的作用，無法證明其為結(jié)局發(fā)生的獨立危險因素。另外，本研究納入的病人為行腹腔鏡根治性左半結(jié)腸切除術(shù)病人及中轉(zhuǎn)開腹病人，不包含直接行開腹手術(shù)病人，本研究亦不包含行急診手術(shù)病人，本結(jié)果可能難以擴(kuò)展至開腹手術(shù)人群及急診手術(shù)人群。

綜上所述，腸梗阻、腹腔感染和吻合口漏是根治性左半結(jié)腸切除術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，較高的術(shù)前BUN水平為腹腔鏡根治性左半結(jié)腸切除術(shù)后病人發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素，術(shù)前BUN和術(shù)中出血量與吻合口漏、腹腔感染和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)。