娜迪拉，盧雪玲，王 寧

（新疆醫(yī)科大學(xué)1第七附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，2第一附屬醫(yī)院干保中心綜合內(nèi)二科，烏魯木齊 830054）

糖尿病是心、腦血管疾病的獨(dú)立危險因素，即使未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的高血糖患者，其心、腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險也顯著增加。心腦血管疾病是糖尿病的首要死亡原因，二者同為大血管并發(fā)癥，但發(fā)病率并不相同。急性缺血性腦卒中占我國腦卒中的69.6%～70.8%[1-2]，且腦卒中發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，55歲以下人群發(fā)病率達(dá)13.3%[3]，其中70%以上遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。因此，研究腦卒中的高危因素、了解并預(yù)測其發(fā)生概率，對疾病的一級預(yù)防意義重大[4-5]。周圍動脈疾病也屬于糖尿病大血管病變，且與心血管疾病密切相關(guān)。對動脈粥樣硬化評估的常用參數(shù)包括動脈內(nèi)膜中層厚度（intima me?dia thickness，IMT）、踝臂指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）、脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity，PWV）等，其中IMT主要通過觀察頸動脈獲得頸動脈內(nèi)膜中層厚 度（carotid intima media thickness，CIMT）獲 得，CIMT是心血管疾病的獨(dú)立危險因素，對心梗有一定預(yù)測價值；但CIMT與腦血管疾病的相關(guān)性研究結(jié)論不一。本研究通過對糖尿病合并缺血性腦卒中患者股動脈內(nèi)膜中層厚度（intimal media thickness of femo?ral artery，F(xiàn)AIMT）、ABI等動脈指標(biāo)的研究，探討FAIMT、ABI對糖尿病合并缺血性腦卒中的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2019年9月-2020年9月在新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院住院的236例2型糖尿病患者為研究對象，診斷符合1999年WHO頒布的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。男性116例，女性120例，所有研究對象均行頭顱MRI或者頭顱CT檢查。根據(jù)MRI或CT結(jié)果進(jìn)行分組。其中，糖尿病合并缺血性腦卒中組（試驗(yàn)組）136例，平均年齡（67.62±6.31）歲，單純糖尿病組（對照組）100例，平均年齡（68.67±5.80）歲。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 對所有入組患者的年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI)、糖尿病病程、吸煙史、用藥情況、胰島素使用情況、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressures，DBP）、心率等資料進(jìn)行詢問并記錄。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測 入組患者均于住院次日采集空腹肘靜脈血，糖化血紅蛋白（glycolated hemoglobin A1c,HbA1c）、空腹血糖（fasting blood glucose,FBG）、餐后2 h血糖（2 h-postprandial glucose，2 h PG）、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceide,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-choles?terol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipo?protein-cholesterol,LDL-C)，以及同型半胱氨酸（ho?mocysteine,HCY）、尿酸（uric acid，UA）、高敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP）等指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室測定，測定均在醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室完成。

1.2.3 動脈指標(biāo)測量 患者休息約10 min，使用Om?ron Colin BP-203RPE III裝置（omron health care），仰臥位自動測量踝肱指數(shù)（ankle brachial index,ABI）及臂踝脈搏波速度（branchial ankle pulse wave velocity,baPWV）；通過高分辨率的B型超聲檢測左右股動脈遠(yuǎn)端、中端和近端節(jié)段的內(nèi)膜厚度，以測量數(shù)據(jù)的平均值來代表股動脈內(nèi)中膜厚度（Intimal media thick?ness of femoral artery，F(xiàn)AIMT）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。首先對計量資料數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，計量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。正態(tài)分布兩組資料間比較采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，若滿足正態(tài)分布且方差齊性特點(diǎn)，即可t檢驗(yàn)；若只符合正態(tài)分布但方差不齊，即使用近似t檢驗(yàn)（t’檢驗(yàn)）。當(dāng)連續(xù)變量符合正態(tài)分布時，選用Pears on相關(guān)分析，反之，則采用Spearman相關(guān)性分析進(jìn)行數(shù)據(jù)間相關(guān)性的分析。采用二分類L ogis tic回歸分析糖尿病合并缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險因素，并進(jìn)一步應(yīng)用ROC曲線分析獨(dú)立危險因素對腦卒中的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組年齡、血壓、BMI、心率、TG、TC、LDL等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2 h BG、HbA1c、hsCRP、UA、HCY等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試 驗(yàn) 組 的FAIMT[（1.08±0.06）mmvs（0.76±0.12）mm]、FBG[（8.23±1.23）mmol/Lvs（7.85±0.89）mmol/L]高 于 對 照 組，而ABI（0.93±0.23）vs（1.09±0.10）、HDL-C[（1.10±0.12）mmol/Lvs（1.14±0.10）mmol/L]低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 試驗(yàn)組與對照組一般資料比較

2.2 缺血性腦卒中為應(yīng)變量的Logistic回歸分析 采用二分類L ogis tic回歸分析，以腦卒中為應(yīng)變量，以baPWV、FAIMT、ABI、性別、年齡、HbAlc、Hs-CRP、BMI、FPG、2hPG、TG、TC、LDL-C、SBP、DBP等為自變量，結(jié)果顯示，ABI為缺血性腦卒中的獨(dú)立危險因素，相關(guān)系數(shù)為-0.85，P＜0.01。

2.3 影響T2DM患者血管動脈硬化指標(biāo)相關(guān)性分析baPWV、IMT、ABI各自與性別、年齡、HbAlc、Hs-CRP、BMI、FPG、PPG、TG、TC、LDL-C、SBP、DBP進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果如下：baPWV與年齡、hs-CRP呈正相關(guān)，（r=0.02，P＜0.05；r=0.19，P＜0.05）；ABI與LDLC呈正相關(guān)(r=0.16，P＜0.05);FAIMT與BMI、SBP呈正相關(guān)(r=0.34,P＜0.001；r=0.29，P＜0.05)。

2.4 ABI對缺血性腦卒中的預(yù)測價值ROC曲線分析顯示，ABI對2型糖尿病合并缺血性腦卒中具有預(yù)測價值。當(dāng)ABI為0.94時，對腦卒中的預(yù)測價值最好，靈敏度為83%，特異度為88%，AUC曲線為0.857，95%可信區(qū)間為（0.779,0.869）。見圖1。

圖1 ABI對缺血性腦卒中的預(yù)測價值

3 討論

糖尿病大血管并發(fā)癥包括心腦血管疾病和外周血管疾病，心腦血管疾病是糖尿病的首要死亡原因。周圍動脈疾病是心腦血管疾病發(fā)生及死亡的獨(dú)立危險因素[6]。動脈粥樣硬化是冠心病和下肢動脈疾病共同的發(fā)病機(jī)制。頸動脈IMT（C-IMT）與心血管疾病密切相關(guān)。有研究顯示，冠心病患者股動脈IMT（FAIMT）明顯高于正常人[7]。而目前下肢動脈粥樣硬化程度能否評估腦卒中，研究甚少。因此本研究觀察了FAIMT與腦卒中的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組FAIMT明顯高于對照組，IMT與BMI、SBP呈負(fù)相關(guān)，提示BMI、SBP可能是T2DM合并缺血性腦卒中患者IMT增高的危險因素，提示控制體重、血壓可能有助于2型糖尿病患者動脈硬化的延緩，甚至延緩腦卒中的發(fā)生。但本研究未能證實(shí)FAIMT為缺血性腦卒中的獨(dú)立危險因素，且不具有陽性預(yù)測價值。本研究結(jié)果提示，心血管疾病與腦卒中可能存在著不同的獨(dú)立危險因素，IMT對心、腦血管疾病的預(yù)測價值可能不同。

baPWV與主動脈脈搏波相關(guān)，是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的預(yù)測指標(biāo)。其數(shù)值越高，代表動脈硬度越大。baPWV受年齡、是否合并糖尿病、高血壓以及肥胖等代謝性疾病狀態(tài)等很多因素影響。在肥胖T2DM患者中baPWV與年齡、性別、hs-CRP呈正相關(guān)[8]。本研究結(jié)果與此研究結(jié)果一致。在沒有明顯心血管疾病史的T2DM患者中，baPWV和動脈僵化顯著相關(guān)，這些指標(biāo)可能有助于識別心血管疾病高危患者[9]。但本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病合并缺血性腦卒中組baPWV與對照組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示，在腦血管疾病中，baPWV的預(yù)測效能不高。

本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病合并缺血性腦卒中患者ABI明顯低于單純糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。ABI異常是心、腦血管事件和死亡率的強(qiáng)有力的預(yù)測因子，并且ABI與患者的死亡率相關(guān)。提示，ABI降低與冠狀動脈疾病和腦血管疾病密切相關(guān)，并可作為一項(xiàng)預(yù)測動脈粥樣硬化風(fēng)險的指標(biāo)。

既往研究顯示，ABI值為0.9時，預(yù)測冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的價值最大[9]；已有研究認(rèn)為ABI值為0.99時，對冠心病的陰性預(yù)測價值最大，即此界點(diǎn)值在排除非冠心病患者方面有較好預(yù)測價值[7]。一項(xiàng)對199例急性缺血性腦卒中患者的外周血管疾病研究結(jié)果顯示外周血管疾病患者占20.1%，異常ABI的患病率為12.2%［10］。本研究結(jié)果顯示，ABI為糖尿病合并缺血性腦卒中的獨(dú)立危險因素，與上述研究結(jié)果一致，ABI值為0.94時，其陽性預(yù)測價值最大。

目前公認(rèn)，血脂異常、高血壓、糖尿病是腦血管疾病的危險因素[11-13]，本研究中，僅HDL-C、FBG在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。已有研究顯示，總膽固醇的升高、HDL水平的降低對于臨床預(yù)測腦卒中的復(fù)發(fā)起到指示作用[14]。本研究結(jié)果與此類似，糖尿病合并缺血性卒中組HDL明顯減少。高血糖作為腦卒中的獨(dú)立危險因素，與卒中不良結(jié)局、高致殘率和高死亡率密切相關(guān)。本研究顯示，糖尿病合并腦卒中患者空腹血糖明顯高于單純糖尿病組，餐后2 h血糖未見明顯差異。已有研究結(jié)果顯示糖耐量異常與心血管死亡呈明顯的正相關(guān)；與空腹血糖相比，餐后血糖與心血管疾病關(guān)系更加密切,能夠更好的預(yù)測大血管并發(fā)癥和全因死亡。其可能機(jī)制包括PI3激酶介導(dǎo)胰島素/IGF-1通路，影響包括受體轉(zhuǎn)運(yùn)、葡萄糖運(yùn)輸、細(xì)胞骨架重組、Na,K-ATP酶和K通道的表達(dá)/活性等，對大血管疾病發(fā)生起促進(jìn)作用[15]。此外，有研究認(rèn)為，胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)、炎癥和CVD之間也有密切關(guān)系[16]。但本研究中未顯示hsCRP在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

由于糖尿病患者心腦血管疾病的嚴(yán)重危害，2019年ADA-EASD版本指南[17]和2019年美國心臟病學(xué)會-美國心臟協(xié)會（ACC-AHA）指南[18]均調(diào)整了對于有心腦血管疾病及有高危因素時的降糖方案。因此，對高危因素的判定、對有預(yù)測價值指標(biāo)的跟蹤隨訪，對防治糖尿病大血管并發(fā)癥至關(guān)重要。

綜上所述，對于糖尿病缺血性腦卒中，ABI是有預(yù)測價值的篩查指標(biāo)。ABI檢查具有簡單無創(chuàng)、可重復(fù)測量、費(fèi)用較低等特點(diǎn)，對缺血性腦病的風(fēng)險預(yù)測和早期篩查有重要價值。特別需要建議，在臨床中更多的將ABI篩查用于糖尿病患者。