楊 欣，周 城，朱 亮，徐瑋言，李 洋，梁瀚文

(杭州東奧動(dòng)物醫(yī)院，浙江 杭州 310011)

腹膜心包囊橫膈疝(PPDH)是犬貓常見(jiàn)的先天性異常，患有腹膜心包囊橫膈疝的動(dòng)物，由于橫膈的異常發(fā)育，導(dǎo)致橫膈腹部區(qū)域出現(xiàn)空隙，通常在出生時(shí)就已發(fā)生，但病患可能無(wú)癥狀而經(jīng)過(guò)數(shù)年沒(méi)有被發(fā)覺(jué)。先天性PPDH經(jīng)常疝入心包囊的臟器包括肝臟、鐮狀韌帶、大網(wǎng)膜、脾臟、小腸及較少發(fā)生的胃。雖然疝入的臟器不會(huì)直接進(jìn)入胸腔，但會(huì)間接壓迫肺臟，引起呼吸功能不全。

臨床常因?yàn)榭人?、嘔吐、呼吸困難等異常就診發(fā)現(xiàn)，筆者在臨床診療中遇到兩例貓的PPDH，均采用手術(shù)治療，預(yù)后良好，其中第1只術(shù)后兩年，現(xiàn)在一切正常，第2只術(shù)后1個(gè)月復(fù)查結(jié)果良好。本文介紹了1只2歲金吉拉PPDH手術(shù)治療的案例。

1 基本情況

2歲金吉拉，雄性已去勢(shì)，體重5.1 kg，定期免疫驅(qū)蟲(chóng)。近期頻繁嘔吐，1天之中嘔吐四次，最后帶血，精神良好，食欲良好，二便正常，給予化毛膏未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂就診。

2 診斷

2.1臨床檢查 BCS5/9，粘膜粉紅，被毛光滑，口眼鼻耳清潔，體表淋巴結(jié)尚可，心音沉悶，腹部柔軟，體溫39.6 ℃，呼吸50次/min，心率168次/min。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1血檢 血常規(guī)提示輕度脫水，生化檢查未見(jiàn)明顯異常。

2.2.2X光檢查結(jié)果 X光提示胃軸前移，大量宿便，腹腔肝葉缺失，胸腔心臟輪廓增大，橫膈與心臟之間有軟組織不透明度影像，心臟位置不透明度增強(qiáng)，軟組織不透明度與脂肪不透明度疊加，心臟與橫膈邊界不清，提示腹膜心包囊橫膈疝(圖1、2、3、4)。

圖1 術(shù)前胸部側(cè)位

圖2 術(shù)前腹部側(cè)位

圖3 術(shù)前腹部正位

圖4 術(shù)前胸部正位

2.2.3超聲檢查結(jié)果 超聲見(jiàn)心包內(nèi)填充大量等回聲軟組織結(jié)構(gòu)，部分血管壁強(qiáng)回聲，其中一囊狀液性暗區(qū)，壁明顯，無(wú)血流，提示為肝葉和膽囊。心臟血流未見(jiàn)明顯異常，收縮功能舒張功能尚可，少量心包積液。橫膈缺損，缺損部分2.28 cm，肝葉橫跨缺損處(圖5、6)。

圖5 橫膈破裂處

圖6 心包內(nèi)肝臟和膽囊

2.3結(jié)果分析 綜合以上檢查，診斷為腹膜心包囊橫膈疝，經(jīng)與主人溝通，選擇第2天手術(shù)治療。

3 治療與預(yù)后

3.1麻醉

3.1.1藥物選擇 術(shù)前鎮(zhèn)靜止痛采用布托啡諾+咪達(dá)唑侖，麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚；術(shù)中局部阻滯(sc)應(yīng)用利多卡因，術(shù)中麻醉氣體采用七氟烷，術(shù)中持續(xù)止痛藥物應(yīng)用利多卡因+布托啡諾。

術(shù)中補(bǔ)液：乳酸鈉林格注射液 流速40-80 mL/h。

3.1.2術(shù)前體征

術(shù)前心率：164次/min、呼吸：40次/min、肛溫：38.7 ℃。

術(shù)中心率：130-150次/min、呼吸：10-20次/min、肛溫：38-38.7 ℃。

術(shù)中血壓：sys：90-115、dia：45-60、map：65-80。

3.1.3麻醉過(guò)程 18:00給予鎮(zhèn)靜止痛藥物，18:05給予誘導(dǎo)藥物，直至可以進(jìn)行氣管插管。插管后連接氣體麻醉，調(diào)整體位，初始麻醉濃度4%，氧流1 L/min，體征穩(wěn)定后進(jìn)行術(shù)部剃毛消毒局部阻滯。18:18手術(shù)開(kāi)始，術(shù)中動(dòng)物體征維持較穩(wěn)定，術(shù)中修補(bǔ)膈肌時(shí)出現(xiàn)短暫心律不齊，持續(xù)時(shí)間50 s后恢復(fù)正常，術(shù)中麻醉濃度維持2.5%-3%體征平穩(wěn)。20:00手術(shù)結(jié)束關(guān)閉揮發(fā)罐，5 min后動(dòng)物出現(xiàn)吞咽反射拔管，20:15動(dòng)物逐漸恢復(fù)意識(shí)，自主站立體態(tài)搖晃，20:35動(dòng)物意識(shí)完全恢復(fù)體征平穩(wěn)。

3.2手術(shù) 保持仰臥位，術(shù)部常規(guī)外科消毒，以臍孔上端5 mm作切口切開(kāi)皮膚，分離皮下組織，暴露腹中線(xiàn)并沿著腹中線(xiàn)切開(kāi)，切除鐮狀韌帶，顯露腹腔并可見(jiàn)膈肌部分，牽拉腹壁肌肉擴(kuò)寬術(shù)中視野，暴露疝孔位置(圖7)。先將十二指腸部分和幽門(mén)部分輕輕拉回腹腔，此患貓因粘連嚴(yán)重，無(wú)法將肝臟直接還納到腹腔，故沿胸骨旁切開(kāi)部分，切除部分心包，還納全部肝臟。并放置胸導(dǎo)管，在疝孔閉合后立刻進(jìn)行引流。最后做縫合，縫合時(shí)先辨別膈神經(jīng)，避免損傷膈神經(jīng)。使用3-0 PGA單股縫合線(xiàn)由背側(cè)至腹側(cè)縫合，閉合疝孔。常規(guī)縫合肌層與皮下組織，結(jié)節(jié)縫合皮膚。

圖7 術(shù)中破裂的橫膈

假如出現(xiàn)肝葉嵌頓可能會(huì)造成壞死或脂肪組織浸潤(rùn)，需要進(jìn)行切除，此外，疝內(nèi)的網(wǎng)膜會(huì)形成囊腫、血腫或脂肪瘤，也需要切除。

3.3術(shù)后護(hù)理 術(shù)后兩天連續(xù)監(jiān)測(cè)僅有少量胸腔積液，遂在第三天拆除胸導(dǎo)管。每天常規(guī)營(yíng)養(yǎng)、消炎、疼痛管理，第二天開(kāi)始自主進(jìn)食。手術(shù)牽拉肝臟導(dǎo)致部分肝臟受損，術(shù)后肝臟指標(biāo)升高，給予保肝藥物半個(gè)月。10 d后拆除縫合線(xiàn)，出院回家。

出院后1周、3個(gè)月分別復(fù)查(圖8)，心臟功能良好，無(wú)心包積液、胸腔積液，肝臟指標(biāo)恢復(fù)正常，目前生命體征正常，吃喝二便正常。

圖8 術(shù)后胸片