河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院針灸科

董 瑩 薛 璐 武潤澤 劉欣琦 何 立(石家莊 050011)

提要 目的：研究督灸半灸法干預(yù)老年男性腎陽虧虛型良性前列腺增生(BPH)的臨床療效。方法：采用隨機(jī)法將70例符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為對照組和治療組，每組35例。對照組用西藥，口服非那雄胺5 mg/d、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2 mg/d，晚睡前服用；治療組用督灸半灸法，以督脈及足太陽膀胱經(jīng)為主，1周治療1次,4周為1療程，共2個療程(即2個月)。治療2個月后對療效進(jìn)行評價，評價指標(biāo)為膀胱殘余尿量(PVR)、夜尿次數(shù)、國際前列腺癥狀(IPSS)評分和生活質(zhì)量評分(QoL)評分。結(jié)果：2組治療前的PVR、夜尿次數(shù)、IPSS評分和QoL評分，差異無顯著性(P>0.05)。治療2個療程之后，2組PVR、夜尿次數(shù)較治療前減少，2組IPSS評分、QoL評分均較治療前降低，差異具有顯著性(P<0.05)，且治療組療效優(yōu)于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。對照組總有效率77.1%，治療組的總有效率91.4%，治療組治療總有效率高于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：督灸半灸法可明顯改善老年男性腎陽虧虛型BPH患者的臨床癥狀，可有效緩解病痛，改善生活質(zhì)量。

良性前列腺增生(BPH)是影響中老年男性的常見疾病，因增大的前列腺壓迫膀胱出口，造成尿路刺激癥狀及尿路梗阻癥狀——下尿路癥狀(LUTS)為主要癥狀的疾病。BPH是一個慢性的、長期的、復(fù)雜的發(fā)展過程，發(fā)病率與年齡的增長呈正相關(guān)，即年齡越大，發(fā)病率越高[1]。60～85歲，男性中前列腺體積增大的比例可由50%達(dá)到90%以上[2]。除了年齡的增長，BPH的發(fā)生還與有正常功能的睪丸、代謝異常性的疾病等有關(guān)[3]。治療也是長期的過程，因此對病人的依從性要求高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療BPH主要有西藥和手術(shù)2種方式。西藥種類繁多，服用療程長。手術(shù)是治療BPH的另一種方式，手術(shù)有適應(yīng)癥，術(shù)后可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥，一些老年患者對手術(shù)的方式接受度較差。因此，需要探尋一種新的、簡便有效的方式來治療該病癥，減輕患者痛苦，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。在本次研究中，筆者針對老年男性腎陽虧虛型BPH的發(fā)病原因和病機(jī)特點，以督灸半灸法為治療手段，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2018年7月至2019年12的患者，入組前進(jìn)行相關(guān)的檢查及評分，符合納入標(biāo)準(zhǔn)后入組，共收集病例70例，隨機(jī)分為2組(對照組與治療組)，每組各35例，所收集患者來自河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院針灸科。對照組，年齡60～82歲，平均年齡(68.33±5.49)歲；病程3～10年，平均病程(5.76±2.27)年。治療組，年齡63～80歲，平均年齡(67.91±6.64)歲；病程2～9年，平均病程(5.68±2.98)年，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，對照組和治療組的患者在年齡、病程上比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考良性前列腺增生中西醫(yī)結(jié)合診療指南(試行版)(2017年)[4]制定：(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床主要表現(xiàn)為LUTS癥狀。a.儲尿期癥狀表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁、夜尿次數(shù)增多等；b.排尿期癥狀表現(xiàn)為排尿困難、躊躇無力以及間斷排尿等；c.排尿后癥狀表現(xiàn)為排尿不盡、尿后滴瀝等。②B超檢查證實有前列腺增生者。③直腸指檢發(fā)現(xiàn)中央溝變淺或消失。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主癥：排尿困難，腰膝痠耎，尿頻。②次癥：面色白光白，畏寒肢冷，神疲乏力，夜尿增多。舌脈：舌質(zhì)淡、苔薄色白，脈沉遲或無力。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) (1)60～85歲男性；(2)符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)國際前列腺癥狀(IPSS)評分在0～19分之間；(4)血清前列腺特異性抗原<4 ng/mL；(5)自愿參加本次研究，能配合相關(guān)檢查、治療，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)有盆腔手術(shù)、前列腺手術(shù)或外傷病史者；(3)患有異位前列腺、尿道狹窄、前列腺癌、前列腺結(jié)核者、神經(jīng)性前列腺功能障礙者；(4)伴有嚴(yán)重心血管疾病者(如心衰、房顫、心臟支架植入)和腎臟疾病者(如腎衰竭、尿毒癥)、內(nèi)分泌疾病者(如2型糖尿病空腹血糖>8 mmol/L，接受胰島素治療)；(5)生命體征不平穩(wěn)、無法自主配合研究者；(6)督灸處局部皮膚破潰或?qū)Π瑹熯^敏者。

1.5 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)誤診或誤納者；(2)患者在治療期間因各種原因無法繼續(xù)參加研究，自愿脫落；(3)因治療而發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)或意外事件者；(4)依從性差，擅自在治療期間使用其他療法者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組：口服非那雄胺5 mg/d、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2 mg/d，晚睡前服用，4周為1療程，共2個療程。

1.6.2 治療組：用督灸半灸法。取雙側(cè)膀胱經(jīng)第一側(cè)線的腎俞至膀胱俞之間為施灸部位，包含督脈及足太陽膀胱經(jīng)。患者俯臥位，暴露施灸部位，并用75%乙醇常規(guī)消毒。消毒后，在施灸部位先均勻涂抹姜汁，上鋪桑皮紙，繼于桑皮紙上鋪上寬7 cm、下寬8 cm、高2 cm的梯形生姜泥。把艾絨搓成5 cm×1 cm×1 cm的梭型艾柱，放置于施灸部位。用線香點燃艾柱的頭、中、尾，使其均勻燃燒，溫度恒定。灸完1壯后更換艾柱，連灸3壯后移除生姜泥，用熱毛巾擦凈皮膚。1周治療1次，4周為1療程，共2個療程。治療前囑患者排空膀胱；治療時要注意觀察，隨時詢問溫度，防止?fàn)C傷或溫度低影響效果。治療后囑患者多飲水，注意避寒保暖。

1.7 觀察指標(biāo) 記錄治療前和治療2個療程后的膀胱殘余尿量(PVR)、夜尿次數(shù)、IPSS評分和生活質(zhì)量(QoL)評分。PVR由B超檢出。IPSS評分量表判斷患者癥狀的嚴(yán)重程度，0～7分為輕度、8～19分為中度、20～35分為重度，本次研究取輕度和中度病例。QoL 評分0～6分，是生活質(zhì)量評分量表，0分為高興，6分為很糟，分?jǐn)?shù)越高，表示患者生活受該病的影響越強(qiáng)，生活質(zhì)量越差。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療良性前列腺增生癥的臨床研究指導(dǎo)原則》[5](1997) 的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行臨床療效評判。主要由臨床癥狀、IPSS評分來評定。⑴顯效：臨床癥狀明顯改善，治療后IPSS評分較治療前減少大于70%，小于90%；⑵有效：臨床癥狀有改善，治療后IPSS評分較治療前減少大于30%，小于70%；⑶無效：臨床癥狀無改善，治療后IPSS評分較治療前減少小于30%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的PVR、夜尿次數(shù)、IPSS評分和QoL評分情況 2組治療前的PVR、夜尿次數(shù)、IPSS評分和QoL評分，P>0.05差異無顯著性。治療2個療程之后，2組PVR、夜尿次數(shù)較治療前減少，2組IPSS評分、QoL評分均較治療前降低，P<0.05，差異具有顯著性，且治療組療效優(yōu)于對照組，P<0.05，差異有顯著性，詳見表1。

表1 2組PVR、夜尿次數(shù)、IPSS評分和QoL評分

2.2 治療組與對照組臨床療效情況對比 治療組治療總有效率91.4%，高于對照組的77.1%，P<0.05，差異有顯著性。詳見表2。

表2 2組患者療效對比 (例)

3 討論

BPH的發(fā)病機(jī)制仍不明確，但隨著研究的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)一些密切相關(guān)的因素。首先年齡越高，該病的發(fā)病率越高。有研究顯示睪丸產(chǎn)生的睪酮具有影響前列腺體積的作用，男性體內(nèi)的性激素失衡是導(dǎo)致BPH的一個因素[6]。現(xiàn)代生活方式的變化，許多代謝疾病也成為BPH發(fā)生、發(fā)展的一大重要危險因素，比如胰島素抵抗、血脂異常、中心性肥胖等[7]。單核苷酸基因多態(tài)性對BPH發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后也有不同的影響[8]。尿頻、尿急、尿潴留、夜尿增多等癥狀嚴(yán)重影響了患者身體健康，也影響了患者的生活質(zhì)量和心理健康。不健康的心理狀況下，患者睡眠質(zhì)量和時間受影響，進(jìn)一步也影響了肌體內(nèi)分泌和激素的調(diào)節(jié)，加重激素失衡，誘發(fā)代謝疾病的發(fā)生[9]。隨著BPH病情加重，尿路梗阻癥狀也加重，繼發(fā)尿潴留、膀胱順應(yīng)性降低等逼尿肌損傷癥狀，甚至出現(xiàn)腎損傷等嚴(yán)重癥狀。因此要積極治療。輕、中度病情者用藥物治療，也是一線首選治療方法，本研究采用α-受體阻滯劑——鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊以松弛平滑肌，緩解膀胱出口梗阻；5α-還原酶抑制劑——非那雄胺以縮小前列腺體積，改善癥狀。臨床還有緩解儲尿期癥狀的M受體拮抗劑和具有非特異性消炎作用的植物制劑。這些藥物能改善癥狀，但是長期服用有不同程度的不良反應(yīng)，因此用藥要謹(jǐn)慎。中重度嚴(yán)重影響生活者可行手術(shù)治療，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是手術(shù)治療金標(biāo)準(zhǔn)，還有經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)、經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)與經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)等術(shù)式，都有各自適應(yīng)癥，但患病者多為中老年人，對手術(shù)的接受度一般較差，且術(shù)后或多或少存在的并發(fā)癥也增加了患者的擔(dān)憂。

結(jié)合BPH所表現(xiàn)的尿路刺激癥狀和尿路梗阻癥狀、前列腺的解剖位置，可歸屬于中醫(yī)中“癃閉”“精癃”的范疇。癃閉的發(fā)生發(fā)展是一個復(fù)雜的過程，病位責(zé)之于腎與膀胱?！端貑枴れ`蘭秘典論》有云：“膀胱者，州都之官。”膀胱儲藏尿液，氣化功能正常而排小便出。腎主水，腎的氣化調(diào)節(jié)體內(nèi)水液排泄。兩者共司小便。膀胱氣化無權(quán)、膀胱氣化不利、腎陽衰憊、腎陰虧損皆可導(dǎo)致癃閉的發(fā)生?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚醒? “五八，腎氣衰……七八，……腎臟衰，……”老年人久病或體弱，腎陽虧損，腎臟氣化無力，亦致膀胱氣化無權(quán)，氣不化水，而尿頻、尿急等儲尿期膀胱刺激癥狀。腎氣衰，控攝尿液無力，入夜陽衰尤甚，而致尿失禁、夜尿頻多。腎陽衰憊，命門火衰，陰寒內(nèi)蘊，寒邪阻滯腎與膀胱，致排尿困難、間斷排尿、排尿不盡等排尿期、排尿后癥狀。因此，治則以溫補(bǔ)腎陽，化氣利水，通利膀胱為主。

陶弘景《名醫(yī)別錄》言：“艾，主灸百病。”艾灸是中醫(yī)常用外治法之一，具有溫經(jīng)散寒、扶陽固脫等的效果。督灸則與灸法中隔物灸的方法相似，但比隔物灸的皮膚覆蓋面廣、溫通力強(qiáng)。溫?zé)釢B透力強(qiáng)，可打開局部毛孔，促進(jìn)氣血運行，使藥力滲透。覆蓋面廣，可使局部更多、更直接地吸收藥力。且督灸的時間比一般艾灸長，一次督灸的作用要強(qiáng)于一般艾灸，更能起到扶正祛邪、溫經(jīng)散寒，協(xié)調(diào)陰陽的效果。本次研究在溫補(bǔ)腎陽、化氣利水、通利膀胱為治則的基礎(chǔ)上，根據(jù)蔡圣朝教授的通脈溫陽督灸療法[10]，結(jié)合癃閉病位在腎與膀胱，故實行督脈半灸法，選取包含督脈上命門穴至腰俞穴上2寸一段，膀胱經(jīng)上腎俞穴至膀胱俞穴一段(左右各一段)的區(qū)域。施灸時量小而時長，使督灸之效累計發(fā)揮作用，老年人易于接受此法，又不因一時量大、滋補(bǔ)過重而產(chǎn)生不適。半灸法主灸腰骶部，取腧穴的近治作用，直接達(dá)到溫通腎陽，通利膀胱，利小便的目的。

督脈為“陽脈之海”，手、足三陽經(jīng)與督脈上大椎穴交匯，督一身陽氣、真元的運行，調(diào)陽經(jīng)氣血。在督脈上施灸，激發(fā)全身真元，促進(jìn)陽氣生發(fā)和肌體氣血運行。若督脈經(jīng)氣虛衰,必然直接影響腎與膀胱的功能,不能制約水道?！鹅`樞經(jīng)脈》中腎經(jīng)的走行: “貫脊，屬腎，絡(luò)膀胱”。督脈與足少陰腎經(jīng)相連，于督脈施灸亦可達(dá)到溫補(bǔ)腎陽之效。足太陽膀胱經(jīng)為“巨陽經(jīng)”，腧穴最多，膀胱經(jīng)第一側(cè)線上有許多臟腑的背俞穴[11]。又與足少陰腎經(jīng)相表里，在足小趾端相連，通腎中命門之氣[12]。因此于膀胱經(jīng)施灸，調(diào)整膀胱自身機(jī)能，發(fā)揮“州都之官”的職能。亦可振奮腎陽，調(diào)理腎臟。腎陽振奮，腎臟、膀胱氣化功能正常，化氣利水，控攝尿液力強(qiáng)，改善尿頻等膀胱刺激癥狀及尿失禁、夜尿頻多的癥狀。陽勝陰寒無以生，腎陽的溫煦作用促使尿液不停滯而順利排出，改善排尿困難、間斷排尿等排尿期、排尿后癥狀。

腧穴是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣于體表轉(zhuǎn)輸?shù)奶厥馕恢?，督脈與足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)脈循行所過有重要腧穴。督脈上：腰陽關(guān)于《會元針灸學(xué)》中有記載：“關(guān)乎陽氣下通經(jīng)絡(luò)，上通命門……通背化氣，助力之用于外。關(guān)乎全身之陽強(qiáng)壯力之出入?！本闹韶炌ㄉ舷聝?nèi)外經(jīng)氣，振奮全身陽氣?！夺樉膯柎稹て娼?jīng)八脈解說》曰：“再上十四椎，當(dāng)腎正中，為命門穴。”命門與腎關(guān)系密切，是生命本源出入之地。張介賓、趙獻(xiàn)可認(rèn)為命門是五臟陽氣生發(fā)之地，是元氣之根，是全身臟腑活動的動力之源。灸之能溫陽助火，激發(fā)先天真元，鼓舞腎氣[13]。足太陽膀胱經(jīng)上：腎俞為腎之背俞穴，解剖位置距腎臟及腎上腺相近，灸之可改善泌尿系統(tǒng)功能[14]，疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)腎壯火。關(guān)元俞位于第5腰椎棘突下旁開1.5寸，灸之可治小便頻數(shù)或不利。膀胱俞為膀胱背俞穴，灸之可治療膀胱氣化功能失調(diào)所致的小便不利等癥。次髎穴在第2骶后孔，《針灸聚英》的“主大小便不利”就是對其作用的描述。灸之可刺激第2骶神經(jīng)后支，加強(qiáng)排尿信號傳入脊髓排尿中樞，增加對膀胱逼尿肌、尿道括約肌的支配，改善排尿狀況[15]。灸督脈治本，溫補(bǔ)腎陽，增強(qiáng)腎的氣化功能，再配合灸膀胱經(jīng)所改善膀胱機(jī)能，通利膀胱，氣化水液治標(biāo)。

最終研究結(jié)果示：治療2個療程后，2組PVR、夜尿次數(shù)均較治療前減少，IPSS評分和QoL評分均較治療前降低，P<0.05，差異具有顯著性，且治療組治療效果優(yōu)于對照組，證明督灸半灸法可明顯改善老年男性腎陽虧虛型良性前列腺增生患者的臨床癥狀，可有效緩解前列腺增生所造成的排尿刺激癥狀及排尿困難的癥狀，減少夜尿次數(shù)，改善生活質(zhì)量，并且方法安全有效，易于為老年人接受。另本次研究結(jié)果中前列腺的體積在治療后變化較小，無論是治療前后組內(nèi)比較，還是治療后組間比較，均P>0.05，差異無顯著性。招募患者數(shù)量較少、范圍小、年齡層次少、研究時間短可能造成結(jié)果的偏倚。接之，要做好隨訪，擴(kuò)大樣本量和招募范圍，增加研究時長，為督灸半灸法治療老年男性腎陽虧虛型BPH提供更可靠的循證證據(jù)和臨床經(jīng)驗。