河北中醫(yī)學(xué)院 陳 豪 王倩倩 張俊茶 袁子淳

指 導(dǎo) 佘延芬 (石家莊050091)

提要 目的：對佘延芬教授從“火熱”立論診治濕疹的處方用藥進行研究分析，探究其高頻用藥及配伍組合，總結(jié)其診療思路和用藥經(jīng)驗，為臨床治療濕疹提供借鑒。方法：采用回顧性研究方法收集2017年10月1日至2019年9月30日佘延芬教授濕疹治愈病例的方藥，運用描述性分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及聚類分析等數(shù)據(jù)挖掘方法予以研究分析。結(jié)果：收集濕疹病例39例，使用藥物共104種，苦寒類及歸肝經(jīng)藥物使用頻次最多；關(guān)聯(lián)規(guī)則分析出“金銀花—連翹”支持度和置信度最高；聚類分析可得到5個常用組方。結(jié)論：佘延芬臨證從“火熱”立論，形成了以清熱解毒藥物為核心配合辨證選藥的用藥規(guī)律，且效果顯著。

濕疹是一種由多種內(nèi)外因素所引起的具有滲出傾向的皮膚炎癥性疾病[1]。古籍中“浸淫瘡”“香瓣瘡”“四淫”“濕瘡”“火革瘡”“繡球風(fēng)”“奶癬”等稱謂與現(xiàn)代濕疹較類似[2]。臨床特征表現(xiàn)為多形性皮損、對稱分布、有滲出傾向、自覺瘙癢、反復(fù)發(fā)作、易成慢性，病程分為急性、亞急性、慢性3期。可發(fā)生于任何年齡、性別和季節(jié)，而以先天稟賦不耐者為多，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以抗組胺類和激素類藥物外用治療，效果并不理想，且長期運用會伴有不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)臨床醫(yī)家多認(rèn)為慢性濕疹的主要病因為風(fēng)、血虛、燥、濕、熱和陰虛等[4]。佘延芬教授是第四批全國中醫(yī)優(yōu)秀人才，國家名老中醫(yī)藥專家田淑霄教授經(jīng)驗繼承人，擅長治療皮膚病，并常從“火熱”立論治療濕疹。通過分析佘師治愈的濕疹醫(yī)案來挖掘其用藥規(guī)律，探討其診療思路，為合理的遣方用藥提供客觀的計量學(xué)參考，為中醫(yī)藥診治濕疹提供借鑒。

1 文獻資料

1.1 資料來源 從河北中醫(yī)學(xué)院門診部電子病歷系統(tǒng)中析取佘延芬教授在2017年10月1日至2019年9月30日期間治愈濕疹患者的首診醫(yī)案。

1.2 建立數(shù)據(jù)庫及規(guī)范化處理 將首診醫(yī)案的處方中藥錄入Microsoft office Excel中，建立濕疹用藥數(shù)據(jù)庫。參考《中藥學(xué)》[5]和《中藥大辭典》[6]，將數(shù)據(jù)庫中的中藥藥名、性味歸經(jīng)、歸類進行規(guī)范化，如白蔻仁統(tǒng)一為豆蔻，炙甘草、生甘草統(tǒng)一為甘草等。微寒、大寒統(tǒng)一為寒，微溫統(tǒng)一為溫。微苦統(tǒng)一為苦。

1.3 數(shù)據(jù)分析 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對中藥、性味、歸經(jīng)、藥物歸類的頻次和頻率進行描述性分析，對處方用藥進行聚類分析。使用SPSS Clementine 12.0分析軟件，采用Apriori算法對數(shù)據(jù)庫中的處方進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，計算處方集合的支持度和置信度。

2 結(jié)果

本研究共收集病案39例，病案人群平均年齡為34.4歲，女性占64.10%，平均病程19個月。

2.1 描述性分析

2.1.1 中藥頻次結(jié)果：39例濕疹患者的病案共涉及中藥104味，出現(xiàn)頻次為714次，其中使用頻次≥10的藥物共有26味，占總頻次的77.3%，金銀花、連翹、白鮮皮、刺蒺藜使用頻次較多。具體詳見表1。

2.1.2 性味歸經(jīng)頻次結(jié)果：藥性包括寒、溫、平、涼4類，寒性藥使用頻次最多(433次)；藥味涉及苦、甘、辛、咸、淡、酸、澀7類，苦味藥使用頻次最多(442次)；歸經(jīng)包含12條經(jīng)脈，肝經(jīng)使用頻次最多(354次)。具體詳見表2、表3。

表2 濕疹藥物性味情況

表3 濕疹藥物歸經(jīng)情況

2.1.3 藥物歸類頻次結(jié)果：藥物歸類涵蓋36個分類，頻次≥20的藥物功效有11類，清熱解毒藥使用頻次最多(118次)，包括金銀花、連翹、蒲公英等7個常用藥。具體見表4。

表4 濕疹藥物功效分析(頻次≥20)

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用SPSS Clementine 12.0數(shù)據(jù)挖掘軟件進行建模，運用軟件內(nèi)置的Apriori算法對39首處方中的藥物進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[7]，設(shè)置“最小支持度”為90，“最小置信度”為100。共得出22條關(guān)聯(lián)規(guī)則，其提升度均>1，均為有效規(guī)則[8]。按照支持度由高到低排列，關(guān)聯(lián)分析的結(jié)果詳見表5。其中有8條為藥對關(guān)聯(lián)規(guī)則，10條為3味藥組關(guān)聯(lián)規(guī)則、4條為4味藥組關(guān)聯(lián)規(guī)則。藥對關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，金銀花—連翹藥對頻次及支持度最高，即在39首處方中，金銀花與連翹同時出現(xiàn)的概率為最高。3味藥和4味藥藥組關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，按支持度排列的14種關(guān)聯(lián)規(guī)則均為金銀花、連翹、白鮮皮、刺蒺藜4味中藥的不同關(guān)聯(lián)組合，分析結(jié)果與表1結(jié)果相符合。

表5 濕疹藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.3 聚類分析 對使用頻次≥10的藥物進行系統(tǒng)聚類，聚類方法選擇組間連接法，距離類型選擇平方歐氏距離，結(jié)果見圖1。結(jié)合專業(yè)知識，選擇群集數(shù)為5，距離值為20時進行分類。詳見表6。

表6 濕疹藥物聚類(頻次≥10)

圖1 濕疹藥物聚類樹狀圖

3 討論

3.1 通過用藥頻次分析濕疹病因證治 表1～表4結(jié)果顯示，苦寒類占據(jù)多數(shù)，藥物分類方面清熱藥累計頻次達到40.4%，體現(xiàn)了佘師從“火熱”論治濕疹的學(xué)術(shù)思想。佘師尊崇病機十九條中“諸痛癢瘡，皆屬于心”，在《素問玄機原病式·五運主病》中解析為“心”指心在五行中對應(yīng)的火，佘師贊同此觀點，火為熱之漸，認(rèn)為“火熱”為皮膚病發(fā)病的主要病因，皮膚病患者出現(xiàn)“痛、癢、瘡”三證[12]，皆為火熱作祟，火有大小，“大火為痛，小火為癢，火郁為瘡”?；馃岬漠a(chǎn)生除外感外，還可以由飲食和情志因素，正所謂“膏粱之變，足生大丁”(《素問·生氣通天論》)及“五志皆可化火”[13]。該病急性期多為實證，以皮損區(qū)痛癢有滲出為特點；慢性期屬于虛實夾雜證，以干癢鱗屑，色素沉著為特征。因此濕疹治療，急性期以祛邪為主，以清熱解毒為原則。慢性期以扶正為要，清熱解毒的同時兼用補益之法。

3.2 通過藥物配伍分析佘師治療濕疹用藥規(guī)律 表5結(jié)果顯示，金銀花、連翹藥對頻次及支持度最高，3味藥和4味藥藥組關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果皆為金銀花、連翹、白鮮皮、刺蒺藜4味藥的不同組合，表明臨床中佘師常以這4味藥作為治療濕疹的主藥?！侗静菥V目》記載金銀花主“一切風(fēng)濕氣，及諸腫毒、癰疽疥癬、楊梅諸惡瘡”[15]，具有散熱解毒之功?！墩渲槟已a遺藥性賦·卷二》中言：“連翹之用有三：瀉心經(jīng)客熱，一也；去上焦諸熱，二也；為瘡家圣藥，三也。”[16]二者常相須為用，清心火，解瘡毒[17]?，F(xiàn)代藥效學(xué)研究表明，金銀花和連翹配伍，在抗炎解熱、抗菌抑菌、抗病毒方面協(xié)同作用增強[18]。白鮮皮，味苦性寒，具有清熱燥濕，祛風(fēng)解毒之功效，《本草綱目》記載：“白鮮皮，氣寒善行，味苦性燥，足太陰、陽明經(jīng)去濕熱藥也。兼入手太陰、陽明，為諸黃風(fēng)痹要藥。世醫(yī)止施之瘡科，淺矣?！盵15]說明白鮮皮已成為治療濕疹等瘡科疾病的常用藥[19-20]?，F(xiàn)代藥理研究也表明，白鮮皮有較強的抗菌、抗炎、殺蟲等多種藥理活性[21]。刺蒺藜，主入肝經(jīng)，既能疏散外風(fēng)以止癢，又能平息內(nèi)風(fēng)以潛陽，《本草求真》曰：“宣散肝經(jīng)風(fēng)邪，凡因風(fēng)盛而見目赤腫翳，并通身白癜瘙癢難當(dāng)者，服此治無不效?！盵22]以上4味藥配伍使用，共奏清熱解毒止痛，燥濕祛風(fēng)止癢之功，構(gòu)成佘師濕疹處方的君藥。

聚類分析結(jié)果顯示，第1類蒲公英、白鮮皮、刺蒺藜、槐花、紫草取其清熱解毒疏風(fēng)，涼血活血之效。佘師認(rèn)為火有大小，“大火為痛，小火為癢，火郁為瘡”，治法上“小火宜祛風(fēng)，大火須清熱，火郁當(dāng)活血”，以上5味針對濕疹患者之主癥。第2類生地黃、牡丹皮、赤芍、水牛角等清熱解毒涼血藥常用于濕疹辨證屬血分熱者。第3類蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、土茯苓、萆薢，用于濕疹辨證濕熱者。第4類以黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸補氣養(yǎng)血，并寓“扶正祛邪”之意。常用于長期反復(fù)濕疹患者，出現(xiàn)正氣不足的血虛風(fēng)燥者。第5類為藥對組合，前3組藥對清熱解毒，燥濕祛風(fēng)，配以柴胡、黃芩清解郁熱，調(diào)和表里[23]?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴芩藥對具有解熱抗炎、利膽等作用[24]。

4 病案舉隅

張某，女，33歲，因“手、上肢、下肢皮損反復(fù)七八年”于2018年8月15日就診于河北中醫(yī)學(xué)院國醫(yī)堂。患者皮損區(qū)癢，皮膚粗糙、質(zhì)硬。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科診斷為“濕疹”，予外用藥及中成藥未見好轉(zhuǎn)。納眠可，二便可，舌質(zhì)紅胖大、苔白膩，唇紅，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：濕疹，中醫(yī)辨證：濕熱蘊結(jié)證；治宜清熱解毒、燥濕祛風(fēng)；給予金銀花、連翹各30 g，白蒺藜、白鮮皮各10 g，紫草、槐花各30 g，地膚子、蛇床子、僵蠶各10 g，蟬蛻6 g，蒼術(shù)15 g，蘇子、厚樸各10 g，黃連8 g，杏仁、桔梗、滑石各10 g，薏苡仁20 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2018年8月22日二診：服藥后皮損好轉(zhuǎn)、癢減輕，汗出增多，口腔潰瘍3 d。舌尖紅胖大舌、苔白，脈滑數(shù)。處方：黃連8 g，當(dāng)歸10 g，生石膏(先煎)20 g，升麻6 g，生地黃、牡丹皮各15 g，竹葉、川木通各4 g，炙甘草6 g，赤芍15 g，水牛角(先煎)、金銀花、連翹各30 g，白蒺藜、白鮮皮、僵蠶各10 g，蟬蛻6 g，地膚子、蛇床子各10 g，紫草30 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2018年8月29日三診：皮損減輕，仍覺癢?？谇粷円延：钩鱿?。大便每日1～2次，便溏。舌胖大苔白膩有瘀斑，脈弦滑。處方：金銀花、連翹各30 g，地膚子、蛇床子、白蒺藜、白鮮皮、僵蠶各10 g，蟬蛻6 g，赤芍15 g，水牛角(先煎)、紫草各30 g，黃芪、黨參各15 g，當(dāng)歸10 g，蒼術(shù)15 g，黃柏6 g，薏苡仁20 g，冬瓜仁、滑石各10 g，土茯苓30 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2018年9月16日復(fù)診，濕疹已愈，舌質(zhì)恢復(fù)正常，脈稍滑，遂以上方續(xù)服1周，以固療效。

按：患者濕疹病程長，此次濕疹復(fù)發(fā)，刻見皮損區(qū)癢，皮膚粗糙質(zhì)硬，舌質(zhì)紅苔白，唇紅，脈滑數(shù)。系為濕邪蘊久化熱，濕熱并重，以金銀花、連翹、白蒺藜、白鮮皮、地膚子、蛇床子、僵蠶、蟬蛻、紫草、槐花清熱解毒止痛，疏風(fēng)涼血止癢；蒼術(shù)、蘇子、厚樸、黃連、薏苡仁、滑石清熱利濕。二診時皮損范圍減小，癢感減輕，但出現(xiàn)口腔潰瘍等心火上炎之證，此為熱重于濕，遂以導(dǎo)赤散合清胃散加減，清心瀉胃，減去燥濕滲濕之品，加入水牛角、赤芍清熱涼血。三診時皮損持續(xù)減輕，口腔潰瘍已愈，但出現(xiàn)精神困倦，舌胖大脈滑等癥，說明此時濕熱困脾，濕重于熱，故而加入蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、冬瓜仁、滑石、土茯苓，標(biāo)本兼治，導(dǎo)濕下行；黃芪、黨參、當(dāng)歸補氣養(yǎng)血，振奮脾陽，以達“扶正祛邪”之功。本例總的病機為濕熱蘊結(jié)，在治療過程中根據(jù)濕熱多少，加減清熱藥物，辨證用藥，體現(xiàn)了佘師從“火熱”立論配合辨證選藥的治療經(jīng)驗。

5 小結(jié)

本研究對佘師39例濕疹治愈病案首診處方進行了用藥挖掘，分析了佘師臨床治療濕疹的用藥規(guī)律，總結(jié)了臨證思路，為臨床診治濕疹提供了借鑒。本文為基于數(shù)據(jù)挖掘的回顧性分析，下一步將通過前瞻性研究，為臨床診治濕疹提供更確切的循證依據(jù)。