上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血管外科

袁佳沁 宋福晨 王倩竹 朱美冬 張 昊 李 琪 張 磊(上海 200437)

提要 目的：研究清絡(luò)軟脈方聯(lián)合西洛他唑治療糖尿病下肢血管病變(DLEAD)的臨床療效。方法：選擇180例DLEAD患者，隨機分為對照組和觀察組，每組各90例。2組患者均予基礎(chǔ)常規(guī)治療，對照組加用西洛他唑口服處理，觀察組加用清絡(luò)軟脈方聯(lián)合西洛他唑處理。比較治療前后2組患者間歇性跛行評分、肢體疼痛評分、下肢皮溫、經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)和踝肱指數(shù)(ABI)等指標；比較治療前后2組患者足背動脈搏動指數(shù)(DPAPI)、平均血流速度和阻力指數(shù)(RI)情況；檢測治療前后2組患者血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)、血栓素B2(TXB2)和一氧化氮(NO)的含量。結(jié)果：治療后，觀察組患者間歇性跛行評分和肢體疼痛評分均低于對照組，差異有顯著性(P<0.05)；治療后，觀察組患者皮溫、TcPO2和ABI均高于對照組，差異有顯著性(P<0.05)；治療后，觀察組患者DPAPI和平均血流速度均高于對照組，而RI低于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。2組患者治療期間均未見明顯不良反應。結(jié)論：清絡(luò)軟脈方聯(lián)合西洛他唑治療DLEAD療效確切，可改善患者的臨床癥狀和患肢血供，且未見明顯不良反應。

糖尿病下肢血管病變(DLEAD)是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，以患肢靜息性疼痛、間接性跛行、足背動脈搏動減弱或消失為主要臨床表現(xiàn)，嚴重時可造成患肢紫紺、壞疽甚至截肢[1]。流行病學資料顯示，超過25%的糖尿病患者并發(fā)DLEAD，已成為導致糖尿病患者截肢、致殘的主要因素[2]。近年來，隨著中醫(yī)藥學科的快速發(fā)展，中醫(yī)藥治療糖尿病和血管病變的療效已被眾多臨床研究證實[3-4]。清絡(luò)軟脈方是筆者在繼承奚九一教授“清法”治療脈管病的基礎(chǔ)上，所擬定的臨床治療DLEAD的經(jīng)驗方，并聯(lián)合西洛他唑治療DLEAD取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年12月期間，上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的DLEAD患者。⑴納入標準：①符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》中DLEAD的診斷標準[5]，并經(jīng)影像學證實；②中醫(yī)辨證標準符合《中醫(yī)診斷學》[6]，屬氣虛絡(luò)瘀證；③無治療藥物過敏。⑵排除標準：①非糖尿病導致的下肢和足部潰瘍、壞疽；②妊娠或哺乳期婦女；③合并嚴重的心臟、肝臟和腎臟功能不全；④合并自身免疫性疾?。虎莺喜盒阅[瘤；⑥合并嚴重的血液系統(tǒng)疾病；⑦精神疾病且無法配合治療。(3)一般資料：最終共納入180例患者，其中男性113例，女性67例。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各90例。對照組男56例，女34例；平均年齡為(61.2±11.2)歲；平均病程(4.58±3.14)年；體質(zhì)量指數(shù)(22.9±4.2)kg/m2；血糖(8.37±3.26)mmol/L；糖化血紅蛋白(7.56±1.17)。 觀察組男57例，女33例；平均年齡為(60.9±12.4)歲；平均病程(4.61±3.52)年；體質(zhì)量指數(shù)(23.2±4.5)kg/m2；血糖(8.22±2.97)mmol/L；糖化血紅蛋白(7.44±1.05)。2組患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程、血糖和糖化血紅蛋白含量等之間的差異無顯著性(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，并且獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均給予低鹽、低脂和糖尿病飲食，據(jù)病情需要應用降糖、降脂或降壓等常規(guī)基礎(chǔ)治療。此外，對照組用藥選用西洛他唑口服，每次50 mg，每日2次。觀察組在對照組用藥基礎(chǔ)上加用清絡(luò)軟脈方(虎杖15 g，連翹12 g，夏枯草15 g，丹參30 g，雞血藤18 g，垂盆草15 g，煅牡蠣、煅龍骨各30 g，豨薟草15 g，炒白芍、川牛膝各12 g，黃芪15 g)，由本院藥劑科加工制備而成。每日2次，溫服。2組均治療12周為1個療程，2個療程后進行療效評測。

1.3 觀察項目

1.3.1 一般臨床資料：收集2組患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量重指數(shù)、病程、血糖和糖化血紅蛋白含量等。

1.3.2 間歇性跛行評分和肢體疼痛評分測定：利用間歇性跛行評分和肢體疼痛評分，評估2組患者治療前、后的間歇性跛行和肢體疼痛情況。⑴間歇性跛行評分標準[7]。行走≥500 m、無疼痛，計為0分；每縮短100 m、有疼痛感分別計為1、2、3分；行走<100 m或因靜息痛無法行走、或疼痛明顯者，計為4分。⑵肢體疼痛評分標準[8]。從無疼痛，計為0分；偶有疼痛，計為1分；經(jīng)常疼痛、但可耐受，計為2分；經(jīng)常疼痛、且不能耐受，計為3分；持續(xù)性疼痛，計為4分。

1.3.3 皮溫、經(jīng)皮氧分壓和踝肱指數(shù)測定：利用多功能紅外線體溫儀檢測2組患者治療前后的下肢皮溫；利用氧分壓儀檢測2組患者治療前后的經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)；采用多普勒血流探測儀檢測2組患者治療前后的踝肱指數(shù)(ABI)。

1.3.4 下肢動脈血流動力學檢測：利用彩色多普勒超聲診斷儀檢測2組患者治療前后足背動脈搏動指數(shù)(DPAPI)、平均血流速度和阻力指數(shù)(RI)。

1.3.5 血管內(nèi)皮細胞功能：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測2組患者治療前后血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)、血栓素B2(TXB2)和一氧化氮(NO)的含量。

1.3.6 不良反應事件評估：評估2組患者在治療期間，出現(xiàn)與用藥有關(guān)的不良反應或異常表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學方法 利用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用率和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后間歇性跛行評分和肢體疼痛評分情況比較 治療前，2組患者在間歇性跛行評分和肢體疼痛評分間的差異無顯著性(P>0.05)；治療后，觀察組患者間歇性跛行評分和肢體疼痛評分均低于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

表1 治療前后間歇性跛行評分和肢體疼痛評分的比較 (分，

2.2 2組患者治療前后皮溫、TcPO2和ABI情況比較 治療前，2組患者在皮溫、TcPO2和ABI間的差異無顯著性(P>0.05)；治療后，2組患者皮溫、TcPO2和ABI均高于治療前，且觀察組均高于對照組，差異均有顯著性(P均<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者治療前后皮溫、TcPO2和ABI的比較

2.3 2組患者治療前后足背動脈DPAPI、平均血流速度和RI比較 治療前，2組患者足背動脈DPAPI、平均血流速度和RI間的差異無顯著性(P>0.05)；治療后，觀察組患者DPAPI和平均血流速度均高于對照組，而RI低于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組患者治療前后足背動脈DPAPI、平均血流速度和RI的比較

2.4 2組患者治療前后血漿ET-1、TXB2和NO含量情況比較 治療前，2組患者血漿ET-1、TXB2和NO含量間的差異無顯著性(P>0.05)；治療后，觀察組患者血漿NO含量高于對照組，而ET-1和TXB2含量低于對照組，差異有顯著性(P<0.05)；詳見表4。

表4 2組患者治療前后血漿ET-1、NO和TXB2含量的比較

2.5 2組患者治療后并發(fā)癥和預后情況 2組患者在治療期間，未見明顯不良反應，對照組有3例、觀察組有4例患者出現(xiàn)輕微頭暈頭痛、惡心和皮膚瘙癢癥狀，經(jīng)對癥處理后消失。

3 討論

近年來，隨著生活節(jié)奏加快、不良飲食結(jié)構(gòu)等因素的影響，糖尿病的發(fā)病率逐年升高，伴隨而來的下肢血管病變也逐漸增多，已成為是導致患者致殘致死的重要原因。與非糖尿病患者下肢血管病變相比，DLEAD發(fā)展迅速、病情重，具有廣泛性、多節(jié)段、鈣化重等特征。西洛他唑是西醫(yī)治療DLEAD的常用藥物，通過抑制磷酸二脂酶活性，增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，起到擴張血管、抗血小板聚集的作用[9]。同時還能降低體內(nèi)高凝狀態(tài)、抑制血管平滑肌增殖，具有潛在的血管保護作用。但西洛他唑容易出現(xiàn)耐藥，不適合長期服用。目前，在辨證論治前提下，中西醫(yī)結(jié)合治療DLEAD的理念得到了眾多臨床醫(yī)生的認同，并且取得較好的療效[10-11]。

DLEAD屬于中醫(yī)學“消渴”“脈痹”“絡(luò)痹”范疇[12]。本病的外因為消渴日久、津不載氣，使氣血陰陽不調(diào)；氣為血帥、血為氣母，氣虛則運血無力，血瘀脈絡(luò)，肌肉筋脈失養(yǎng)，不榮則痛；脈絡(luò)痹阻，不能濡養(yǎng)肌膚筋脈，則見肢體發(fā)涼、痿耎廢用。故認為氣血陰陽不調(diào)、脈絡(luò)瘀阻是本病的基本病機，治療時應以溫陽補氣、化瘀通絡(luò)為治療原則。本臨床試驗中，清絡(luò)軟脈方由虎杖、連翹、夏枯草、丹參、雞血藤、垂盆草、煅牡蠣、煅龍骨、豨薟草、炒白芍、川牛膝和黃芪等組成。方中丹參、黃芪以活血化瘀、通經(jīng)止痛；川牛膝、雞血藤相伍以養(yǎng)血活血、祛瘀通絡(luò)；連翹、垂盆草、虎杖，清熱利濕解毒；牡蠣、龍骨合用，有平肝潛陽、固澀收斂之效；豨薟草、夏枯草和白芍等有祛風除濕、通活經(jīng)絡(luò)、散結(jié)消腫作用。全方合用，諸藥相配，標本兼治，既能直達病之所，又能迅速緩解下肢逆冷疼痛、痿耎廢用。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者間歇性跛行評分和肢體疼痛評分明均顯低于對照組，提示清絡(luò)軟脈方聯(lián)合西洛他唑可改善DLEAD患者病情，緩解下肢疼痛。皮溫、ABI、平均血流速度、足背動脈DPAPI和RI是評估下肢動脈血管功能和供血情況的重要指標，而TcPO2檢測反映皮膚組織細胞的實際氧供應量和微血管的功能狀態(tài)，常用于判斷下肢動脈病變[7]。本研究顯示，治療后觀察組患者皮溫、TcPO2、ABI、足背動脈DPAPI和平均血流速度均顯著高于對照組，而RI低于對照組，提示清絡(luò)軟脈方和西洛他唑聯(lián)用可有效改善患肢血供，提高皮膚溫度，其臨床療效優(yōu)于單用西洛他唑。此外，二者聯(lián)用的安全性較好、無明顯不良反應。因此，清絡(luò)軟脈方聯(lián)合西洛他唑是治療DLEAD安全、有效的藥物。

研究表明，血管內(nèi)皮功能障礙是糖尿病患者并發(fā)DLEAD的重要病理生理過程[13]。TXB2是促血栓形成的重要細胞因子，通過促血小板聚集、黏附和血管收縮，加快DLEAD病程[14]。ET-1主要由血管內(nèi)皮細胞分泌，是目前已知血管收縮作用最強的生物肽，具有強烈的縮血管和促平滑肌細胞增殖作用[15]。NO具有舒張血管作用，可有效抑制平滑肌細胞的活化與增殖，是阻止DLEAD病程發(fā)展的內(nèi)皮保護因子[16]。本研究結(jié)果表明，治療后觀察組患者循環(huán)ET-1和TXB2含量均顯著低于對照組，而NO含量高于對照組，提示清絡(luò)軟脈方通過舒張血管和保護血管內(nèi)皮細胞，改善DLEAD患者的血管功能。

綜上，清絡(luò)軟脈方聯(lián)合西洛他唑治療DLEAD療效確切，可改善患者的臨床癥狀和患肢血供，且未見明顯不良反應。