湯偉偉

（上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院綜合康復(fù)科，上海，200023）

腦卒中指多種原因?qū)е碌哪X血管受損、局灶性（或整體）腦組織損害。腦卒中會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，其中肩手綜合征就是一種最常見的并發(fā)癥，多見于腦卒中后上肢偏癱患者［1］，肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，因卒中后影響因素的不確定，直接制約了卒中后相關(guān)測(cè)評(píng)工具的研制和開發(fā)，這極大阻礙了腦卒中后危險(xiǎn)人群的快速篩查［2］。卒中后肩手綜合征臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩痛及運(yùn)動(dòng)受限，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)同側(cè)手腕、手指的疼痛、浮腫，浮腫以手背明顯，患者手指關(guān)節(jié)多出現(xiàn)為屈曲的活動(dòng)范圍受限，甚至可出現(xiàn)手部肌肉萎縮等，這是嚴(yán)重影響癱瘓上肢功能恢復(fù)的重要原因之一［3］。然而多數(shù)研究關(guān)注腦卒中患者的肢體功能評(píng)價(jià)，臨床中護(hù)士往往也忽略了監(jiān)測(cè)局部皮溫變化，薛艷等［4］認(rèn)為關(guān)節(jié)局部皮溫與臨床癥狀這兩者之間的關(guān)系尚未明確，仍需進(jìn)一步研究加以印證。但現(xiàn)有文獻(xiàn)中卻很少有研究皮溫與腦卒中后肩手綜合征者之間的影響因素，故有待于進(jìn)一步調(diào)查分析。本研究探討了腦卒中后肩手綜合征患者局部皮溫變化的影響因素，為其后續(xù)康復(fù)的特異性對(duì)癥治療及護(hù)理提供新思路和參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣的方法，選取2020年3月—8月本院收治的88例腦卒中后肩手綜合征患者作為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議擬定的腦出血及腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。②臨床表現(xiàn)均符合肩手綜合征診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有肩周炎、頸椎病的患者。

1.2 方法

保持室內(nèi)溫度和濕度恒定，采用倍爾康非接觸式紅外體溫計(jì)（型號(hào)：JXB-178）進(jìn)行測(cè)試皮溫。皮溫測(cè)定點(diǎn)以患者上肢中心軸為中線，對(duì)手掌、手背、腕關(guān)節(jié)上5 cm內(nèi)、外處，各4個(gè)點(diǎn)進(jìn)行皮膚溫度測(cè)定，同時(shí)取雙側(cè)。測(cè)試前禁止運(yùn)動(dòng)、康復(fù)治療結(jié)束后需1 h以上方可檢測(cè)，操作時(shí)室內(nèi)室溫約25℃，相對(duì)濕度40%～60%，雙側(cè)上肢暴露5 min后再測(cè)量。測(cè)量皮溫時(shí)機(jī)器在同一位置反復(fù)測(cè)3次，數(shù)值差距在0.2℃范圍內(nèi)取較高結(jié)果，測(cè)量誤差超過(guò)0.2℃，再等待1 min后重復(fù)上述操作直至符合要求。測(cè)試點(diǎn)見圖1。

圖1 圖文測(cè)定點(diǎn)圖示

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患側(cè)與健側(cè)皮溫比較

患側(cè)與健側(cè)皮溫比較見表1。對(duì)88例患者8個(gè)點(diǎn)局部皮溫進(jìn)行測(cè)量，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，患側(cè)手掌內(nèi)皮溫高于其他測(cè)試點(diǎn)，患側(cè)手掌內(nèi)皮溫（36.50±0.18）℃ ，健側(cè)手掌內(nèi)皮溫（36.42±0.34））℃，患側(cè)掌內(nèi)皮溫高于健側(cè)掌內(nèi)皮溫，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 患側(cè)與健側(cè)的比較(±s) ℃

表1 患側(cè)與健側(cè)的比較(±s) ℃

部位患側(cè)內(nèi)健側(cè)內(nèi)t P手腕內(nèi)36.38±0.34 36.32±0.40 1.350 0.181手腕外36.10±0.46 36.01±0.68 1.246 0.216手掌內(nèi)36.50±0.18 36.42±0.34 12.668 0.009手掌外36.28±0.39 36.19±0.50 1.403 0.164

2.2 患側(cè)掌內(nèi)皮溫變化的單因素分析

肩手綜合征者的性別、年齡、病程與皮溫?zé)o明顯影響關(guān)系（P>0.05），見表2。

表2 患側(cè)手掌內(nèi)溫度單因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，患側(cè)手掌內(nèi)皮溫高于其他測(cè)試點(diǎn)，患側(cè)手掌內(nèi)皮溫（36.50±0.18）℃，健側(cè)手掌內(nèi)皮溫（36.42±0.34）℃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。因腦卒中后致偏癱，使患者的交感神經(jīng)產(chǎn)生興奮性增高和血管痙攣現(xiàn)象，增加末梢血流量，后期血管對(duì)兒茶酚胺產(chǎn)生敏感，皮膚血流降低，局部組織出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙。此外患肢還會(huì)受P物質(zhì)及其他神經(jīng)肽釋放出神經(jīng)源性炎癥，引起患肢水腫和疼痛，然后再刺激末梢神經(jīng)，引起脊髓中間神經(jīng)的興奮性，最終導(dǎo)致血管收縮異常循環(huán)［5］。庾慧敏等［6］認(rèn)為肩手綜合征的發(fā)病原因與腕屈曲位長(zhǎng)時(shí)間受到壓迫及手關(guān)節(jié)牽拉過(guò)度有關(guān)，肩手綜合征者因長(zhǎng)時(shí)間腕關(guān)節(jié)呈強(qiáng)直性掌屈狀［7］，所以該手掌內(nèi)溫度不易散發(fā)而升高。張超麗等［8］認(rèn)為良肢位擺放能降低腦卒中后肩手綜合征的發(fā)生率，同時(shí)可提高患側(cè)上肢功能及日常生活活動(dòng)能力。因此，在臨床中護(hù)士更要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教，告知良肢位擺放的重要性和危害性，同時(shí)護(hù)士要督促改措施的落實(shí)情況，并及時(shí)觀察良肢位擺放的有效性，必要時(shí)予以協(xié)助，以減輕肩手綜合征程度的進(jìn)一步的發(fā)展。

單因素分析結(jié)果顯示，患者的患側(cè)掌內(nèi)皮溫與其性別、年齡、病程無(wú)明顯影響關(guān)系?？紤]患側(cè)掌內(nèi)皮溫升高可能與肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。谷云青等［9］認(rèn)為目前肩手綜合征的發(fā)病原因目前尚未十分明確，可能與肢體受到壓迫、不正確的運(yùn)動(dòng)模式而導(dǎo)致體位壓迫損傷及肢體損傷有關(guān)。而肩手綜合征早期的預(yù)防主要包括早期的體位擺放、主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及作業(yè)療法，這些措施對(duì)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善具有十分重要的意義［10］。因?yàn)檎_的體位擺放，可以有效幫助患者減輕患肢水腫程度和疼痛感；上肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)可以幫助患者運(yùn)動(dòng)肩手關(guān)節(jié)，改善其關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；微波治療可以促進(jìn)血液的回流，減輕患者水腫程度；艾灸聯(lián)合中藥熏蒸和針刺康復(fù)治療法可以活血液通經(jīng)絡(luò)，能有效減輕疼痛和水腫；整個(gè)醫(yī)療和康復(fù)過(guò)程中貫穿健康教育，能使患者以最佳的心態(tài)積極參與到康復(fù)治療和護(hù)理中來(lái)，以提高其恢復(fù)程度［11］。肩手綜合征并發(fā)癥的出現(xiàn)嚴(yán)重影響了肢體功能及恢復(fù)康復(fù)進(jìn)程，如不及時(shí)進(jìn)行有效的康復(fù)治療護(hù)理，會(huì)導(dǎo)致功能永久性畸形和缺陷。因此護(hù)士要時(shí)時(shí)督促患者肢體擺放處于功能位，并教會(huì)患者及家屬適時(shí)予以被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以打開肩關(guān)節(jié)，從而防止肩關(guān)節(jié)的粘連，從而提高患側(cè)上肢功能及日常生活活動(dòng)能力。同時(shí)，要與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系以促進(jìn)信任，從而提高患者的依從性。

通過(guò)皮溫監(jiān)測(cè)及相關(guān)性分析，護(hù)士因更加注重對(duì)肩手綜合征患者皮溫的監(jiān)測(cè)，并及時(shí)將測(cè)試結(jié)果告知醫(yī)生，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案?？祻?fù)護(hù)理措施、綜合治療腦卒中后肩手綜合征，不僅能夠減少了患者的痛苦感覺(jué)，促進(jìn)患者康復(fù)轉(zhuǎn)歸，更是減少卒中后致殘率及對(duì)照顧者的依賴［12］。所以，應(yīng)及早實(shí)施干預(yù)，例如：良肢位擺放不僅可以防止患側(cè)上肢的痙攣發(fā)生，同時(shí)可以預(yù)防肩關(guān)節(jié)的半脫位，從而解除肩痛；主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)還可以開發(fā)患者大腦運(yùn)動(dòng)功能的潛力；物理治療、中西醫(yī)結(jié)合等綜合治療，能很好地提高患側(cè)上肢功能及日常生活活動(dòng)能力；腦卒中后患者常常出現(xiàn)抑郁、焦慮等消極甚至厭世等情緒，因此對(duì)患者及家屬及早做好心理疏導(dǎo)也尤為的重要。因每位卒中后肩手綜合征者的分期不同，所以應(yīng)予針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理，以免延誤治療的最佳時(shí)間?？紤]患側(cè)掌內(nèi)皮溫升高可能與肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，因本研究目前存在樣本量還不充足，所以還有待于增加樣本量并查找出更多與皮溫的相關(guān)因素，以提高臨床治療效果，加快患者的康復(fù)進(jìn)程。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。