葛若蘭，夏曉妹，楊士鵬，崔立敏

（1.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林延吉，133000；2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，吉林延吉，133000）

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，髖部骨折患者數(shù)量逐年增加。手術(shù)是治療骨折的重要手段，如何快速恢復(fù)老年人的生活自理，是患者和臨床醫(yī)護(hù)關(guān)注的問題。加速康復(fù)外科（ERAS）是指在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，采取有效的圍術(shù)期處理措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的［1-3］。目前，ERAS模式用于老年髖部骨折患者治療和圍手術(shù)期護(hù)理中的研究逐漸增多，但臨床應(yīng)用效果有待進(jìn)一步明確。 楊路德等［4］、劉法銀等［5］、李玥娟等［6］的研究表明，運(yùn)用ERAS理念能減輕患者疼痛，提高髖關(guān)節(jié)功能、縮短住院時間，降低住院費用以及降低并發(fā)癥。但蔣煜青等［7］的研究表明，ERAS組與常規(guī)組在術(shù)后6個月Harris評分與并發(fā)癥發(fā)生率方面未見差異。劉莉等［8］的研究表明在減輕術(shù)后3～5 d的疼痛上，ERAS模式并沒有明顯的優(yōu)勢。鑒于以上研究結(jié)果，有必要對ERAS的應(yīng)用效果進(jìn)行系統(tǒng)評價。因此，本研究旨在評估ERAS模式的干預(yù)效果，為臨床治療提供科學(xué)的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普引文數(shù)據(jù)庫以及PubMed、Web Of Science、EMBASE、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2020年5月底。檢索策略為主題詞和自由詞相結(jié)合，并對已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索，以避免遺漏文獻(xiàn)。中文檢索庫：（加速康復(fù)OR快速康復(fù)OR ERAS OR FTS）AND（股骨頸骨折OR股骨轉(zhuǎn)子間骨折OR股骨粗隆間骨折OR髖部骨折）；英文檢索庫：（Fast-track surgery OR Enhanced recovery after surgery）AND（fracture of neck of femur OR intertrochanteric fracture OR Hip）。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為髖部骨折的患者；②年齡≥60歲；③研究類型為隨機(jī)對照試驗（RCT），語種為中文和英文；④試驗組干預(yù)措施包括給予加速康復(fù)外科理念的治療，對照組給予常規(guī)治療或其他治療；⑤結(jié)局指標(biāo)為疼痛VAS評分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、首次下床活動時間、住院天數(shù)、住院費用以及術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無結(jié)局指標(biāo)或指標(biāo)無法轉(zhuǎn)化的文獻(xiàn)；③合并其他骨折的文獻(xiàn)；④統(tǒng)計學(xué)方法不符的文獻(xiàn)；⑤干預(yù)手法、使用量表不一致等使異質(zhì)性過大的文獻(xiàn)；⑥個案分析、會議、綜述等文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采 用 Cochrane Handbook 5.1 版［9］推 薦 的RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法。低偏倚為A級、中偏倚為B級、高偏倚為C級，本研究中文獻(xiàn)質(zhì)量為C級的不予納入。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用RevMan5.3軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，疼痛VAS評分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、下床活動時間、住院天數(shù)以及住院費用均為計量資料，當(dāng)度量衡單位相同時效應(yīng)量選用加權(quán)均數(shù)差（WMD），反之選擇標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）；并發(fā)癥發(fā)生率為計數(shù)資料，效應(yīng)量選擇比值比（OR），各效應(yīng)量以95%CI表示。研究結(jié)果的異質(zhì)性采用I2檢驗進(jìn)行評估。若P＞0.1，I2＜50%，認(rèn)為具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若異質(zhì)性太大，進(jìn)行亞組分析或描述性分析。通過敏感性分析描述結(jié)果的穩(wěn)定性，采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索導(dǎo)入文獻(xiàn)1484篇，經(jīng)反復(fù)篩選最終納入18篇參考文獻(xiàn)，共1568例研究對象。文獻(xiàn)篩選過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)研究的基本情況

共納入18篇文獻(xiàn)，英文文獻(xiàn)2篇，研究股骨頸骨折的7篇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的3篇，8篇未報道具體的研究類型，納入的18篇文獻(xiàn)研究的基本情況，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)研究的基本情況

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

18 篇文獻(xiàn)類型［5-6，8-9，11-22］均為 RCT。所有納入文獻(xiàn)的基線資料均具有可比性（P＞0.05）。納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量水平為中等，質(zhì)量均為B級，方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 疼痛VAS評分：共有 5項［12，15-16，18，21］研究涉及到兩組術(shù)后VAS評分，各研究間評分存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=86%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，髖部骨折術(shù)后ERAS組VAS評分更低［WMD=-0.73，95%CI（-0.95，-0.51），P＜0.00001］。對髖部骨折患者術(shù)后不同時間段疼痛VAS評分進(jìn)行亞組分析，術(shù)后24h［WMD=-0.46，95%CI（-1.15，0.23），P=0.19］，兩組治療措施差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后3 d［WMD=-0.96，95%CI（-1.23，-0.69），P＜0.00001］，術(shù) 后 7 d［WMD=-0.72，95%CI（-0.91，-0.53），P＜0.00001］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ERAS組患者術(shù)后疼痛感更低，結(jié)果見圖2。

2.4.2 Harris髖關(guān)節(jié)功能評分 共有11項［5，8，10-12，15，19-21，23-24］研究涉及到兩組不同治療措施對患者髖關(guān)節(jié)功能的影響，各研究間Harris評分存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=96%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，髖部骨折術(shù)后ERAS組Harris評分更高，恢復(fù)效果更好［WMD=4.28，95%CI（2.10，6.45），P=0.0001］。對髖部骨折患者不同時間段的Harris評分進(jìn)行亞組 分 析 ，術(shù) 前［WMD=0.20，95%CI（-0.49，0.90），P=0.57］，兩組治療措施差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后 1個月［WMD=7.04，95%CI（4.70，9.39），P＜0.00001］，術(shù)后3個月［WMD=7.11，95%CI（0.96，13.26），P=0.02］，術(shù)后 6個月［WMD=4.67， 95%CI（3.72， 5.63） ， P＜0.00001］，兩組治療措施差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1、3個月及6個月ERAS組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更好，結(jié)果見圖3。

圖3 兩種治療模式對Harris髖關(guān)節(jié)功能評分的影響分析

2.4.3 首次下床活動時間 2項［17-18］研究結(jié)果評估了髖部骨折患者術(shù)后的首次下床活動時間。合并結(jié)果顯示，各研究間不存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=0%），故選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗組首次下床活動時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［WMD=-1.33，95%CI（-1.73，-0.93），P＜0.00001］，結(jié)果見圖4。

2.4.4 住院天數(shù) 9 項研究［5-6，10，13-14，16-18，24］涉及患者住院天數(shù)，合并結(jié)果顯示各研究間存在異質(zhì)性（P<0.00001，I2=93%），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，ERAS組住院天數(shù)較常規(guī)組更短，合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義［WMD=-3.15，95%CI（-3.79，-2.50），P<0.00001］，結(jié)果見圖5。

2.4.5 住院費用 2項研究［6，16］總結(jié)了住院費用，合并結(jié)果顯示各研究間不存在異質(zhì)性（P<0.00001，I2=0%），故選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，ERAS組的住院費用更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［WMD=-0.47，95%CI（ -0.54，-0.41），P<0.00001］，結(jié)果見圖6。

圖6 兩種治療模式對住院費用的影響分析

2.4.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 16項［5-6，8，10-14，16-17，19-24］研究評估了兩種治療模式對髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，各研究間相比較不存在異質(zhì)性（P=0.98，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示髖部骨折術(shù)后ERAS組與常規(guī)組相比較，并發(fā)癥發(fā)生率降低［OR=0.37，95%CI（0.26，0.53），P＜0.00001］。對髖部骨折術(shù)后不同并發(fā)癥進(jìn)行亞組分析，壓瘡［OR=0.48，95%CI（0.14，1.64），P=0.24］，切口感染［OR=0.68，95%CI（0.32，1.44），P=0.31］，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。肺部感染［OR=0.24，95%CI（0.11，0.53），P=0.0004］，DVT［OR=0.37，95%CI（0.20，0.70），P=0.002］，泌尿系統(tǒng)感染［OR=0.27，95%CI（0.10，0.70），P=0.007］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ERAS治療模式能降低肺部感染、DVT以及泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率，結(jié)果見圖7。

圖7 兩種治療模式并發(fā)癥發(fā)生率的影響分析

2.4.7 發(fā)表偏倚評估 采用漏斗圖法檢測發(fā)表偏倚，對老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥作為主要指標(biāo)的 16 項研究［5-6，8，10-14，16-17，19-24］進(jìn)行發(fā)表偏倚評估，漏斗圖顯示納入研究相對較集中，對稱性較好，認(rèn)為發(fā)表偏倚可能性小，結(jié)果見圖8。

圖8 并發(fā)癥發(fā)表偏倚的漏斗圖

2.4.8 敏感性分析 采用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，比較WMD值、OR值以及95%CI，結(jié)果顯示異質(zhì)性區(qū)別不大，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義，故認(rèn)為本研究的整體結(jié)果較穩(wěn)定，結(jié)果見表3。

表3 敏感性分析結(jié)果

3 討論

髖部骨折是對老年人影響最大的一類骨質(zhì)疏松性骨折，骨折帶來的疼痛和下肢活動障礙會迫使患者長期臥床，增加并發(fā)癥風(fēng)險，甚至危及生命安全［25］。早期手術(shù)及下床活動可提高老年患者的生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生和死亡風(fēng)險［26］。ERAS是21世紀(jì)外科治療模式的一次變革［27］，這一理念最早由丹麥學(xué)者Kehlet等［28］于1997年提出，我國最早于2007年，由南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士等［29］提出，現(xiàn)已被推廣并運(yùn)用于骨科疾病治療中。ERAS是一個多學(xué)科合作的團(tuán)隊，通過減少患者圍手術(shù)期生理創(chuàng)傷和心理應(yīng)激反應(yīng)，來顯著改善患者術(shù)后康復(fù)狀態(tài)，提高手術(shù)的安全性，最終達(dá)到快速康復(fù)的目的［2-3，30］。

疼痛管理是ERAS模式順利實施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［31］，本研究結(jié)果顯示，ERAS組疼痛VAS評分在術(shù)后3 d以及7 d低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。ERAS組患者入院后，護(hù)士重視對疼痛的評估和宣教，當(dāng)疼痛VAS評分≥4分，采取積極的干預(yù)措施。術(shù)前多給予皮牽引以緩解患肢的腫脹和疼痛；手術(shù)中首選椎管內(nèi)麻醉結(jié)合髂筋膜阻滯，不但保護(hù)心肺功能，還可減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，利于老年人身體的恢復(fù)［32］；術(shù)后避免使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，常規(guī)服用COX-2抑制劑如塞來昔布［33］。采用超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛的方式，能夠最大程度減輕患者疼痛，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。然而也有部分文獻(xiàn)術(shù)后7 d仍為中度疼痛，考慮納入病例病種及手術(shù)方式多樣或手術(shù)期鎮(zhèn)痛環(huán)節(jié)未標(biāo)準(zhǔn)化所致。

有效控制術(shù)后疼痛有利于患者早期康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后6 h即可指導(dǎo)在床上進(jìn)行踝泵和股四頭肌的練習(xí)，不但促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，還能有效預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后康復(fù)科醫(yī)師的早期介入，可進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)及個性化的訓(xùn)練指導(dǎo)，能夠提高康復(fù)效果，這是ERAS組術(shù)后Harris評分優(yōu)于對照組的原因。

營養(yǎng)的支持對身體機(jī)能的恢復(fù)是非常重要的。老年人因生理儲備能力不足，面對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)下降［34］。ERAS組將術(shù)前禁食時間縮短至6 h，并術(shù)前2 h飲用200 mL碳水化合物，術(shù)后進(jìn)水、進(jìn)食時間提前，這些措施可減少機(jī)體營養(yǎng)的消耗［35］。良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛和營養(yǎng)是患者能早日下床活動的先決條件。本研究顯示，ERAS組首次下床活動時間優(yōu)于對照組，這與前期準(zhǔn)備是密不可分的。ERAS組術(shù)后并發(fā)癥減少，與臨床營養(yǎng)師重視病人飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)蛋白質(zhì)、維生素、高纖維微量元素的補(bǔ)充等相關(guān)，這些措施對病人的恢復(fù)給予了很大的支持［36］；同時，術(shù)后患者術(shù)區(qū)疼痛的減輕，也使患者有勇氣進(jìn)行功能練習(xí)，基于以上患者下床時間縮短，也會使相對應(yīng)的并發(fā)癥減少，如肺部、泌尿系統(tǒng)感染及DVT的發(fā)生率降低，并且住院時間縮短，住院費用降低。相關(guān)研究［37-38］中表明，ERAS模式不但達(dá)到快速康復(fù)的效果，且不會增加再住院率和死亡率，值得臨床推廣應(yīng)用。

通過比較研究發(fā)現(xiàn)，兩組在壓瘡以及切口感染發(fā)生率方面并無明顯差異。分析原因：本研究納入的1568例樣本中，發(fā)生壓瘡有12例，切口感染31例，與樣本量較少有關(guān)。另一個原因是ERAS理念的治療主要集中在住院期間，出院后很難在壓瘡以及切口感染等方面進(jìn)行追蹤和管理，會影響結(jié)局指標(biāo)，臨床上應(yīng)給予重視［39］。建議借鑒國外的經(jīng)驗，重視對患者出院準(zhǔn)備度的準(zhǔn)備［40-41］，在院期間做好病情的評估和指導(dǎo)，出院后做好潛在并發(fā)癥的跟蹤和管理，以達(dá)到全面快速康復(fù)的效果［42-43］。

本研究存在如下局限性：納入的18篇RCT文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級，結(jié)果可能存在偏倚；部分納入的文獻(xiàn)未具體描述隨機(jī)化方法及分配隱藏，可能影響結(jié)果的可靠性；同時，不同醫(yī)院干預(yù)措施的差異，可能有異質(zhì)性的發(fā)生。

綜上所述，實施ERAS理念能減輕患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)髖部功能的恢復(fù)、縮短首次下床活動時間和住院天數(shù)、減少住院費用，以及降低肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染和DVT的發(fā)生率，值得臨床推廣和應(yīng)用，但在壓瘡以及切口感染方面效果不顯著。若要進(jìn)一步研究ERAS理念的干預(yù)效果，還需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行長期追蹤和縱向觀察研究，以獲取更全面的資料，為臨床提供可靠的循證依據(jù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。