史曉燕，劉艷林

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院新生兒科，江蘇揚(yáng)州，225001）

新生兒缺血缺氧性腦?。℉IE）是一種圍生期缺氧、腦血流減少或暫停引起的腦損傷，是全球新生兒致殘致死的首要病因之一［1］，其發(fā)生率約為1‰～8‰，在某些發(fā)展中國(guó)家可高達(dá) 26‰［2］。HIE病理生理機(jī)制復(fù)雜，涉及細(xì)胞毒性、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生、神經(jīng)元壞死等多個(gè)生物學(xué)過程［3-4］。據(jù)報(bào)道，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）中，約24%的HIE患兒出現(xiàn)死亡，40%遺留有視覺和聽覺障礙，10%有腦性麻痹等神經(jīng)功能缺陷［2，5］。因此，早期診斷和治療對(duì)改善新生兒HIE預(yù)后至關(guān)重要。

目前，HIE的診斷主要依據(jù)臨床癥狀和體征，頭顱MRI及視頻腦電圖（VEEG）等臨床輔助檢查可以及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)HIE的病變部位和大小，為臨床治療提供參考，并能評(píng)估預(yù)后［6-7］。但由于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，易受輻射傷害、急性期臨床診斷效果差及費(fèi)用較高等原因，限制了上述檢查在基層單位的使用。因此，臨床上需要建立一種快捷、實(shí)用、安全、有效的輔助診斷HIE的方法。

血?dú)夥治隹梢灾苯訙y(cè)定動(dòng)脈氧分壓（PO2）、PH、乳酸等，判斷機(jī)體是否存在酸堿失衡及缺氧程度。越來越多的研究表明，乳酸可以反映組織灌注及缺氧情況，用于評(píng)估腦損傷的嚴(yán)重程度，并與預(yù)后密切相關(guān)，但在新生兒HIE的研究中相對(duì)較少［8-9］。酸中毒影響腦血流的自主調(diào)節(jié)功能，引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，是新生兒腦損傷的不良預(yù)后因素［10-11］。而另有Meta分析顯示，代謝性酸中毒對(duì)我國(guó)早產(chǎn)兒的影響尚不明確［12］。為明確動(dòng)脈血乳酸、酸中毒等與HIE是否存在明顯相關(guān)性，本研究擬在江蘇省蘇北人民醫(yī)院NICU收治的HIE患兒中，探索乳酸水平、pH值等指標(biāo)在不同程度HIE患兒中的差異，評(píng)估血?dú)夥治鲈贖IE中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年9月江蘇省蘇北人民醫(yī)院NICU收治入院的43例HIE患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡＞34周；②出生時(shí)Apgar評(píng)分≤7分；③入院后完善頭顱MRI和（或）VEEG檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天畸形的患兒，包括存在嚴(yán)重的臟器結(jié)構(gòu)畸形、染色體異常的患兒；②未行頭顱MRI或VEEG和血?dú)夥治鰴z查者；③家屬治療不配合者。本次研究已獲得江蘇省蘇北人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用1.5T或3.0T進(jìn)行頭顱MRI檢查，影像學(xué)檢查結(jié)果由影像科醫(yī)師閱片分析，根據(jù)T1，T2，DWI等序列圖像，將HIE分為：①正常/輕度異常：平掃未見異常，T1出現(xiàn)點(diǎn)狀或條索狀高信號(hào)，伴或不伴硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；②中重度異常：基底節(jié)或丘腦異常信號(hào)，分水嶺區(qū)異常信號(hào)，或彌漫性損傷［13-14］。

1.2.2 腦電監(jiān)護(hù)儀床旁檢測(cè)：患兒入院后使用腦電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行床旁檢測(cè)，至少包含1個(gè)完整的睡眠-覺醒周期，結(jié)果由神經(jīng)電生理學(xué)科醫(yī)師予以分析。根據(jù)檢查報(bào)告分為①正常：符合新生兒胎齡的節(jié)律和波形；②兩側(cè)半球輕度不對(duì)稱，輕度電壓低平；③與實(shí)際胎齡相比，背景活動(dòng)中度不連續(xù)（暴發(fā)間隔時(shí)間＜60 s），兩側(cè)半球持續(xù)不對(duì)稱、不同步不超過50%，與胎齡相適應(yīng)的節(jié)律缺乏；④與實(shí)際胎齡相比，背景活動(dòng)中度不連續(xù)（暴發(fā)間隔時(shí)間≥60 s），兩側(cè)半球持續(xù)不對(duì)稱、不同步超過50%，嚴(yán)重低電壓，暴發(fā)抑制等，無睡眠覺醒周期。

1.3 血?dú)夥治黾盎純悍纸M

患兒入院后12 h內(nèi)行血?dú)夥治?，常?guī)皮膚消毒，用血?dú)夥治霾裳樄苡杌純簶飫?dòng)脈或肱動(dòng)脈進(jìn)行采血，若無法穿刺，可選用足背動(dòng)脈或股動(dòng)脈，每次抽取0.5～1.0 mL血量即可，送治檢驗(yàn)科生化室或床旁血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)。如果12 h內(nèi)有多次血?dú)夥治鼋Y(jié)果，則取平均值。根據(jù)MRI和VEEG結(jié)果作為分組依據(jù)，將頭顱MRI和VEEG均正常/輕度異常的患兒劃分為無腦損傷組，頭顱MRI和（或）VEEG中度和重度異常者設(shè)為腦損傷組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

43例患兒中MRI顯示無腦損傷或信號(hào)輕度異常者26例，單純硬膜下出血9例，腦室內(nèi)出血1例，分水嶺區(qū)損傷3例，基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)4例。VEEG背景活動(dòng)正常者28例，輕度異常7例，中度異常6例，重度異常2例。頭顱MRI和VEEG均正常/輕度異常者26例（無腦損傷組），頭顱MRI和（或）VEEG異常中重度者17例（腦損傷組）。無腦損傷組患兒男14例，女12例；胎齡（38.78±1.80）周；出生體質(zhì)量（3.32±0.27）kg；Apgar評(píng)分（5.27±0.72）分；母親高血壓7例，母親高血糖4例。腦損傷組患兒男9例，女8例；胎齡（38.49±2.08）周；出生體質(zhì)量（3.21±0.30）kg；Apgar評(píng)分（5.18±0.73）分；母親高血壓4例，母親高血糖3例。2組患兒的胎齡、性別、出生時(shí)體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、母親患高血壓、糖尿病等基本信息，均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 無腦損傷組和腦損傷組血?dú)夥治鰌H和乳酸值比較

與無腦損傷組相比，腦損傷組患兒的pH更低，乳酸水平更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MRI中/重度異常組與VEGG中/重度異常組患兒的乳酸水平，均比MRI正常/輕度異常組和VEGG中/重度異常組水平高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而pH未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 不同MRI/VEGG組PH、乳酸水平比較(±s)

表1 不同MRI/VEGG組PH、乳酸水平比較(±s)

注：MRI指磁共振成像，VEGG指視頻腦電圖。

乳酸2.39±0.45 3.85±0.25 6.010 0.000 2.63±0.67 3.90±0.33 4.044 0.000 2.33±0.39 3.61±0.56 0.517 0.000組別/變量MRI正常/輕度異常組MRI中/重度異常組F P VEGG正常/輕度異常組VEGG中/重度異常組F P無腦損傷組腦損傷組F P pH 7.36±0.08 7.33±0.09 0.931 0.113 7.35±0.09 7.34±0.08 0.004 0.656 7.37±0.07 7.32±0.09 1.312 0.026

2.3 血?dú)夥治鰌H和乳酸水平對(duì)HIE的診斷價(jià)值

pH和乳酸ROC曲線下面積（AUC）分別是0.656和0.877，PH的約登指數(shù)為0.305，截?cái)嘀禐?.35，靈敏度為78.0%，特異度為53.8%，乳酸的約登指數(shù)為0.867，截?cái)嘀禐?.8 mmol/L，靈敏度為83.3%，特異度為82.7%。見圖1a-b。

圖1 PH和乳酸的ROC曲線

2.4 中重度HIE的危險(xiǎn)因素

為探究影響中重度HIE（HIE腦損傷組）的危險(xiǎn)因素，本研究進(jìn)行了logistic回歸分析。單因素logistic回歸分析顯示，pH降低和乳酸升高均與中重度HIE發(fā)生明顯相關(guān)（P=0.043，OR=0.000；P=0.001，OR=6.837）。多因素 logistic回歸分析結(jié)果表明，乳酸升高是影響中重度HIE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.001，OR=7.504）。詳細(xì)結(jié)果見表3。

表3 新生兒中重度HIE的單因素和多因素logistic回歸分析

3 討論

HIE是臨床上常見的新生兒致死及神經(jīng)發(fā)育障礙的病因之一，也是影響新生兒期后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的主要因素［15］。HIE早期階段會(huì)出現(xiàn)腦血管擴(kuò)張和高碳酸血癥，繼而發(fā)生酸中毒和腦功能的缺血缺氧性損傷，及時(shí)有效地診治可以改善患兒預(yù)后，降低后遺癥的發(fā)生。頭顱MRI和VEGG可以很好地顯示腦內(nèi)微小結(jié)構(gòu)的損傷和大腦的功能狀態(tài)，可作為評(píng)估短期神經(jīng)發(fā)育的良好指標(biāo)［16-17］。但頭顱MRI和VEGG并不具備省時(shí)、廉價(jià)與普遍性，因此在密切關(guān)注患兒癥狀與體征的同時(shí)，對(duì)預(yù)見性地采取便攜、準(zhǔn)確的輔助診斷方法具有重要意義。動(dòng)脈血指標(biāo)的改變可以客觀地反映機(jī)體的呼吸和代謝功能，是診斷呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂最可靠的指標(biāo)和依據(jù)，為指導(dǎo)氧氣治療和機(jī)械通氣等提供參考價(jià)值，也成為評(píng)估新生兒窒息和HIE的良好指標(biāo)［18-19］。

當(dāng)pH降低或PaCO2升高時(shí)，會(huì)使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，引起腦血管擴(kuò)張，保護(hù)缺血缺氧的腦細(xì)胞；當(dāng)pH降低或PaCO2升高到一定程度時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)失代償，造成血腦屏障（BBB）損害，出現(xiàn)不可逆的腦損傷。在血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)中，pH相對(duì)穩(wěn)定，常用作判斷新生兒酸堿失衡和窒息程度的重要指標(biāo)。研究［20］發(fā)現(xiàn)，腦損傷患兒的血?dú)夥治龅膒H明顯降低，與腦損傷存在直接關(guān)系，是誘發(fā)腦損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。張劍春等［21］回顧性分析了動(dòng)脈血?dú)鈖H指標(biāo)與腦損傷的關(guān)系及其診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)腦損傷患兒的pH明顯低于無腦損傷組，且pH對(duì)腦損傷具有良好的診斷能力（AUC=0.871）。另外，動(dòng)脈血pH可以作為預(yù)測(cè)窒息新生兒近期和遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育的預(yù)后指標(biāo)［22-23］。本研究結(jié)果也提示，中重度組腦損傷患兒的血?dú)鈖H更低，其與中重度HIE發(fā)生明顯相關(guān)（P=0.043，OR=0.000）。以上結(jié)果說明動(dòng)脈血?dú)鈖H能夠預(yù)測(cè)HIE腦損傷的發(fā)生情況，為臨床HIE的診斷提供有意義的參考價(jià)值。

乳酸對(duì)神經(jīng)突觸的可塑性、長(zhǎng)期記憶及認(rèn)知活動(dòng)是必不可少的。早期乳酸濃度的變化被認(rèn)為是檢測(cè)組織缺氧的敏感指標(biāo)，能夠反映神經(jīng)系統(tǒng)是否出現(xiàn)損害［24］。大量研究［21，25-26］證實(shí)，乳酸水平升高是新生兒腦損傷的危險(xiǎn)因素，對(duì)腦損傷有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。Murray等［25］發(fā)現(xiàn)，患兒持續(xù)乳酸酸中毒與腦電圖（EEG）的背景活動(dòng)相關(guān)，提示EEG的異常背景活動(dòng)越長(zhǎng)，乳酸恢復(fù)正常水平越緩慢、腦損傷越嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)，中重度HIE患兒的乳酸水平明顯高于正常/輕度患兒，且多因素logistic回歸分析表明，乳酸是影響腦損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線結(jié)果說明，乳酸具有較好地預(yù)測(cè)腦損傷的能力（AUC=0.877），其靈敏度和特異度均較高（分別為83.3%，82.7%），可以作為早期HIE患兒腦損傷的生物標(biāo)志物。

血?dú)夥治鍪桥R床廣泛應(yīng)用的便捷檢測(cè)方式，已經(jīng)成為NICU的必檢項(xiàng)目，同時(shí)也是輔助診斷HIE患兒腦損傷的有效工具。預(yù)見性護(hù)理是一種以前瞻性為重點(diǎn)的護(hù)理模式，根據(jù)病情的發(fā)展規(guī)律和特點(diǎn)，結(jié)合護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，對(duì)不良問題的發(fā)生起到預(yù)防效果［27］。由于HIE的臨床癥狀和體征相對(duì)明顯，明確了護(hù)理工作的重點(diǎn)，使得血?dú)夥治鲈贖IE的應(yīng)用越來越廣泛，逐步促進(jìn)了HIE由被動(dòng)護(hù)理向主動(dòng)診治的轉(zhuǎn)變。

綜上所述，頭顱MRI和VEEG異常的HIE患兒動(dòng)脈血pH和乳酸水平存在差異，乳酸水平升高是HIE患兒腦損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以作為預(yù)測(cè)HIE發(fā)生的良好指標(biāo)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。