華瓊

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)患者的替代治療方法之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國2017年透析移植病例信息登記系統(tǒng)登記的PD患者8萬多人，且以15%～18%的年增長率增長，我國成為全球PD患者人數(shù)最多的國家[2]。研究表明，接受維持性透析的患者中95%以上存在顯著的軀體活動(dòng)受限和運(yùn)動(dòng)功能下降，可能引起運(yùn)動(dòng)耐量及心肺功能下降，并伴隨心血管病變、微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良、免疫紊亂等身體狀況，使心血管意外、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨異常等并發(fā)癥發(fā)生率增加，對(duì)患者預(yù)后造成不良影響[3]。PD患者的運(yùn)動(dòng)能力除受到腎臟替代治療本身的限制，身體機(jī)能減退也導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力下降，甚至喪失。研究證實(shí)，ESRD患者運(yùn)動(dòng)的局限與患者的生存時(shí)間減少密切相關(guān)，直接影響疾病進(jìn)展及預(yù)后[4]。有研究顯示，年齡大于60歲的老年人慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者更容易出現(xiàn)活動(dòng)障礙[5]。研究證實(shí)，健康生活方式，并進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)能夠降低PD患者死亡和透析風(fēng)險(xiǎn)，并改善患者預(yù)后[6]。因此，通過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)干預(yù)方式提高PD患者的運(yùn)動(dòng)水平，是PD患者綜合管理的重要組成部分。目前，ESRD患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式包括：有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)相結(jié)合及各類傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)。八段錦是一套獨(dú)立而完整的健身功法，每個(gè)動(dòng)作具有“逢練必旋、逢工必繞”的特點(diǎn)，通過調(diào)節(jié)全身經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)腎固精，強(qiáng)筋健骨，祛濕泄?jié)?，達(dá)到扶正祛邪功效[7]。近年來，八段錦在高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、頸椎病等慢性病中應(yīng)用，取得了促進(jìn)康復(fù)的作用。本研究將八段錦應(yīng)用于老年維持性PD患者中取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月至2020年8月在宜賓市第一人民醫(yī)院腎病內(nèi)科治療的ESRD老年P(guān)D患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：60歲≤年齡≤80歲；符合ESRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；均為持續(xù)不臥床腹膜透析患者，行維持性腹膜透析6個(gè)月以上；控制標(biāo)準(zhǔn)化透析量，尿素清除指數(shù)(KT/V)＞1.3；血紅蛋白在80 g/L以上；心功能Ⅲ級(jí)及以上；生命體征穩(wěn)定，可完成八段錦運(yùn)動(dòng)處方。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療；合并感染；合并心、肺、肝、腦等重要器官嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或功能不全；合并精神或心理疾??；合并神經(jīng)肌肉疾病或腦卒中后遺癥不能配合完成八段錦。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組男23例，女17例；年齡60～78歲，平均年齡(66.64±10.68)歲；病程6～15年，平均病程(8.89±3.27)年；透析時(shí)間6～40個(gè)月，平均透析時(shí)間(25.93±8.85)個(gè)月；基礎(chǔ)疾病：慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病10例，高血壓腎動(dòng)脈硬化6例，其他6例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡60～79歲，平均年齡(65.69±9.14)歲；病程5～14年，平均病程(9.72±3.15)年；透析時(shí)間6～42個(gè)月，平均透析時(shí)間(26.04±7.68)個(gè)月；基礎(chǔ)疾病：慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病12例，高血壓腎動(dòng)脈硬化5例，其他7例。兩組一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組均行持續(xù)不臥床腹膜透析及降壓、調(diào)整血糖血脂及糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂等對(duì)癥治療。觀察組應(yīng)用國家體育總局健身氣功管理中心制定的健身氣功八段錦運(yùn)動(dòng)處方。先集中向患者播放八段錦視頻(國家體育總局口令版)，由護(hù)理人員向患者具體講解八段錦練習(xí)方法，并一對(duì)一指導(dǎo)患者八段錦動(dòng)作。連續(xù)隔天兩次集中學(xué)習(xí)指導(dǎo)患者動(dòng)作要領(lǐng)，糾正錯(cuò)誤動(dòng)作并強(qiáng)化訓(xùn)練至達(dá)標(biāo)。適應(yīng)性練習(xí)1周后開始臨床觀察。運(yùn)動(dòng)處方：3次/周，40 min/次，包括熱身運(yùn)動(dòng)5 min，八段錦練習(xí)30 min，整理運(yùn)動(dòng)5 min，連續(xù)12周。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：以Borg主觀疲勞感覺評(píng)分表(RPE)11～13分為宜，患者心率控制在100～120次/min，最大心率為(220－年齡)×60%為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度上限。運(yùn)動(dòng)前患者血壓超過正常值、出現(xiàn)心前區(qū)不適癥狀及未控制的心律失常等不宜參加運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)過程中或運(yùn)動(dòng)后胸、臂、頸等部位疼痛，胸悶、氣短，出現(xiàn)頭痛、頭暈、黑、全身無力，嚴(yán)重的心律失常及關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痙攣等癥狀及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)，對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于入組時(shí)及12周后采集患者靜脈血，檢測生化指標(biāo)：血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、全段甲狀旁腺素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)；微炎癥指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)；運(yùn)動(dòng)功能：6 min步行試驗(yàn)(6 minutes walk test，6MWT)、起身行走試驗(yàn)(timed up and go test，TUGT)、握力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(±s)表示，同組入組時(shí)及12周后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入組時(shí)與12周后生化指標(biāo)比較 入組時(shí)與12周后，兩組組間BUN、Scr、iPTH、β2-MG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組入組時(shí)與本組12周后BUN、Scr、iPTH、β2-MG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者入組時(shí)與12周后微炎癥指標(biāo)比較入組時(shí)，兩組CRP、IL-6、TNF-α比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；12周后，觀察組CRP、IL-6、TNF-α低于本組入組時(shí)(P＜0.05)；對(duì)照組CRP、IL-6、TNF-α與本組入組時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；12周后觀察組CRP、IL-6、TNF-α低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者入組時(shí)與12周后運(yùn)動(dòng)功能比較入組時(shí)，兩組6MWT、TUGT、握力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；12周后，觀察組6MWT、握力高于本組入組時(shí)(P＜0.05)，觀察組TUGT低于本組入組時(shí)(P＜0.05)；對(duì)照組6MWT、TUGT、握力與本組入組時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；12周后，觀察組6MWT、握力高于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組TUGT低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者入組時(shí)與12周后生化指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者入組時(shí)與12周后生化指標(biāo)比較(±s)

注：BUN＝血清尿素氮，Scr＝血清肌酐，iPTH＝全段甲狀旁腺素，β2-MG＝β2微球蛋白。

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表2 兩組患者入組時(shí)與12周后微炎癥指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者入組時(shí)與12周后微炎癥指標(biāo)比較(±s)

注：CRP＝C-反應(yīng)蛋白，IL-6＝白細(xì)胞介素-6，TNF-α＝腫瘤壞死因子，與本組入組時(shí)比較，*P＜0.05。

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表3 兩組患者入組時(shí)與12周后運(yùn)動(dòng)功能比較(±s)

表3 兩組患者入組時(shí)與12周后運(yùn)動(dòng)功能比較(±s)

注：6MWT＝6 min步行試驗(yàn)，TUGT＝起身行走試驗(yàn)；與本組入組時(shí)比較，*P＜0.05。

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3 討論

PD是一種連續(xù)性血液凈化治療方式，是終末期腎臟病重要的替代療法，對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者可能是較血液透析更好的選擇。研究表明，PD患者均存在不同程度的微炎癥狀態(tài)，而微炎癥狀態(tài)參與并介導(dǎo)腹膜損傷，促進(jìn)了腹膜纖維化(peritoneal fibrosis，PF)的發(fā)生及發(fā)展[9-10]。腹膜纖維化會(huì)導(dǎo)致采用PD的部分患者腹膜超濾功能衰竭，從而退出PD。微炎癥狀態(tài)實(shí)質(zhì)是一種慢性免疫炎性狀態(tài)，患者常表現(xiàn)為血液炎性細(xì)胞因子及蛋白輕度持續(xù)增高，并與患者發(fā)生營養(yǎng)不良、心血管意外、動(dòng)脈粥樣硬化綜合征等并發(fā)癥密切相關(guān)，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。微炎癥狀態(tài)的嚴(yán)重程度已經(jīng)成為預(yù)測PD患者預(yù)后的可靠指標(biāo)[12]。因此，采用措施控制微炎癥狀態(tài)，對(duì)保護(hù)腹膜功能，提高PD患者生活質(zhì)量及生存率具有重要意義。目前，尚缺乏特異性防治腹膜透析微炎癥狀態(tài)保護(hù)腹膜功能的藥物，臨床上采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、他汀類及黃芪、葛根、丹參等具有健脾益氣活血功效的中藥及中藥制劑等在治療微炎癥狀態(tài)方面取得了一定效果，但仍有爭議。近年來，有研究顯示，規(guī)律運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以減輕CKD患者機(jī)體炎癥狀態(tài)，延緩腎功能惡化，并能改善機(jī)體機(jī)能，增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度及提高生活質(zhì)量[13]?！段覈扇寺阅I臟病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的專家共識(shí)》指出：中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和靈活性運(yùn)動(dòng)均是適合CKD患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方[14]。

八段錦是起源于宋代的傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生功法，因其具有一定的防病治病作用，國家體育總局在2003年把重新編排后的八段錦作為“健身氣功”向全國推廣。八段錦簡單易學(xué)，其功法動(dòng)作剛?cè)岵?jì)，具有暢通心肺經(jīng)絡(luò)、疏肝利膽、固腎壯腰、調(diào)理脾胃等作用，是一種男女老少皆宜的有氧運(yùn)動(dòng)[15]。八段錦在循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、代謝疾病、神經(jīng)精神疾病的輔助治療中均取得一定的成效。PD患者具有一定的特殊性，跑步、騎車、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)可能會(huì)增加腹腔壓力，對(duì)PD導(dǎo)管產(chǎn)生牽拉，對(duì)PD患者而言安全性較差。PD患者腹膜腔中留有腹膜透析液，游泳、慢跑等較為劇烈的運(yùn)動(dòng)可能增加透析管路的感染及發(fā)生疝氣的風(fēng)險(xiǎn)[16]。老年患者本身運(yùn)動(dòng)功能下降，加之多并發(fā)營養(yǎng)不良、心血管基礎(chǔ)疾病，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更受到限制。八段錦屬于低強(qiáng)度、長時(shí)間的有氧運(yùn)動(dòng)，適合老年CKD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)。李強(qiáng)等[17]研究表明，八段錦可有效降低腹膜透析患者微炎癥水平，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，具有良好的安全性。本研究結(jié)果表明，12周后，觀察組CRP、IL-6、TNF-α低于本組入組時(shí)(P＜0.05)；觀察組CRP、IL-6、TNF-α低于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組6MWT、握力高于本組入組時(shí)(P＜0.05)；觀察組TUGT低于本組入組時(shí)(P＜0.05)；觀察組6MWT、握力高于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組TUGT低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)果提示，經(jīng)過12周的八段錦訓(xùn)練，老年P(guān)D患者的炎癥因子有所下降并低于未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者，八段錦訓(xùn)練還可改善老年P(guān)D患者的運(yùn)動(dòng)耐力、移動(dòng)性及上肢力量，訓(xùn)練過程中并未發(fā)生血壓增高、心律失常、心肌缺血、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)疼痛等不良事件。

綜上所述，八段錦訓(xùn)練可改善老年P(guān)D患者的微炎癥狀態(tài)，并提高其運(yùn)動(dòng)能力。但本研究樣本量較小，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚，八段錦訓(xùn)練對(duì)PD患者的影響，還需大樣本、多中心進(jìn)一步證實(shí)。