鄔 均，蔣林峻，晏林華，劉 星，李 明，瞿向陽

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兩江院區(qū)骨科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實驗室，重慶 401122)

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)到臨床實踐的關(guān)鍵階段，是從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師角色轉(zhuǎn)化的過渡階段[1-4]。小兒骨科學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的課程[5]。小兒骨科學(xué)臨床實習(xí)帶教需注重培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際的能力，提升臨床思維[6-7]。本科在小兒骨科的臨床帶教中嘗試進(jìn)行教學(xué)方法的改革，自2018年以來，在常規(guī)帶教的基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床小講課教學(xué)，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1教學(xué)對象 以2016年1月至2019年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生為教學(xué)對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生；(2)非本科實習(xí)學(xué)生；(3)沒有完整的入科考核成績、出科考核成績等教學(xué)資料。

1.2教學(xué)實施

1.2.1師資遴選 本院兒外科教研室組織遴選師資，要求帶教教師具有主治醫(yī)師以上職稱，有3年以上本專業(yè)工作經(jīng)驗，接受帶教師資培訓(xùn)，通過試講考核。

1.2.2授課方式 常規(guī)教學(xué)組按照教學(xué)要求開展臨床實習(xí)教學(xué)活動，實習(xí)學(xué)生在帶教教師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實習(xí)，包括病歷書寫、換藥和石膏固定等實踐操作，科室每周組織1次組織教學(xué)查房、小講座等。

自2018年以來，本科在常規(guī)帶教的基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床小講課教學(xué)。臨床小講課采取形式多樣的授課方式，包括幻燈片講解、床旁示教、模型演示、病例討論等。帶教教師在進(jìn)行小講課時，以現(xiàn)實病例的分析講解為主，例如兒童肱骨髁上骨折，結(jié)合模型講解肱骨遠(yuǎn)端解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，分析兒童好發(fā)肱骨髁上骨折的理論依據(jù)及骨折移位特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)實病例講解臨床表現(xiàn)及治療原則，結(jié)合現(xiàn)實病例演示骨折手法復(fù)位技巧、石膏固定操作及手術(shù)技巧，并拓展講授國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的前沿性知識。在帶教過程中，多向?qū)W生提出問題，了解學(xué)生知識掌握情況，鼓勵學(xué)生積極向教師提問題，增強(qiáng)師生互動，從而引導(dǎo)學(xué)生思考，遇到疑難問題主動看書、查閱資料，鍛煉其分析解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維。最后由帶教教師進(jìn)行總結(jié)分析，把零亂的知識點(diǎn)進(jìn)行梳理歸納，融匯貫通，演繹拓展[8-10]。

1.2.3教學(xué)評估 入科時對實習(xí)生進(jìn)行理論考核，了解學(xué)生知識水平。對教學(xué)效果的評價主要包括理論考核、臨床技能考核及調(diào)查問卷分析，理論考試題目由本科自建題庫隨機(jī)抽取，臨床技能考核包括病歷(病史采集、體格檢查、病歷書寫和方案制定)和石膏固定操作評分。

參照相關(guān)文獻(xiàn)計調(diào)查問卷[11-12]，調(diào)查問卷涉及教師態(tài)度、講課形式、授課內(nèi)容、學(xué)生能力提高等方面。對該問卷進(jìn)行預(yù)試驗，并計算其Cronbach′s α信度系數(shù)，邀請3名具有豐富教學(xué)經(jīng)驗的教師對問卷進(jìn)行審閱，計算問卷總內(nèi)容效度指數(shù)。完成帶教后對實習(xí)生發(fā)放調(diào)查問卷，采用不記名方式填寫，并當(dāng)場有效回收。每項評分為1～10分，8～<10分為非常滿意，5～<8分為滿意，1～<5分為不滿意。

2 結(jié) 果

本研究中，常規(guī)教學(xué)組納入43名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實習(xí)學(xué)生，其中2016年在本科實習(xí)的2011級實習(xí)生11名和2012級實習(xí)生14名，2017年于本科實習(xí)的2012級實習(xí)生9名和2013級實習(xí)生9名。小講課教學(xué)組納入36名實習(xí)學(xué)生，其中2018年在本科實習(xí)的2013級實習(xí)生16名和2014級實習(xí)生5名，2019年于本科實習(xí)的2014級實習(xí)生9名和2015級實習(xí)生6名。

2.1實習(xí)生對小講課教學(xué)的反饋 實習(xí)生對小講課教學(xué)的滿意度為88.9%～100.0%。在小講課時間安排、激發(fā)學(xué)習(xí)積極性和主動性、提高查閱資料能力三方面分別有4(11.1%)、2(5.6%)、3位(8.3%)實習(xí)生不滿意。見表1。

表1 實習(xí)生對小講課教學(xué)的反饋[n=36，n(%)]

2.2兩組實習(xí)生的理論考核成績比較 小講課教學(xué)組和常規(guī)教學(xué)組的入科理論考核成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組的出科理論考核成績均高于入科理論考核成績，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。小講課教學(xué)組的出科理論考核成績高于常規(guī)教學(xué)組的出科理論考核成績，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組理論考核成績分)

2.3兩組實習(xí)生的技能考核成績比較 在病史采集、體格檢查、方案制訂和石膏固定操作評分方面，小講課教學(xué)組的成績均高于常規(guī)教學(xué)組的成績，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組技能考核成績比較分)

3 討 論

臨床實習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生在校教育的最后階段，通過各個臨床專業(yè)的臨床實踐，鞏固專業(yè)理論知識，拓寬知識面，增強(qiáng)對常見病、多發(fā)病的感性認(rèn)識，鍛煉解決實際問題的臨床能力，提升臨床思維，為獨(dú)立承擔(dān)臨床實踐工作的必經(jīng)之路，具有非常重要的作用[13-14]。在本研究中，通過臨床帶教，實習(xí)生的出科理論考核成績得以提高，與入科理論考核成績比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過臨床實習(xí)，學(xué)生鞏固、提升了小兒骨科專業(yè)理論知識，掌握了小兒骨科常見疾病和多發(fā)疾病的診治原則。

既往常規(guī)帶教是根據(jù)教學(xué)大綱要求，實習(xí)學(xué)生在帶教教師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實習(xí)，包括病歷書寫、換藥和石膏固定等實踐操作，科室每周組織1次組織教學(xué)查房、小講座等，學(xué)生缺乏臨床實踐意識，缺乏主動性和積極性，很難將理論知識與臨床實踐有機(jī)結(jié)合起來，學(xué)習(xí)效率不高[15-18]。因此，自2018年以來，本科在常規(guī)帶教的基礎(chǔ)上采取小講課教學(xué)，與常規(guī)帶教組相比，小講課組學(xué)生的出科理論考核成績和技能考核成績均得以提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。尤其是?？企w格檢查、疾病診治方案的制訂和石膏固定操作等方面提升較為明顯。小講課教學(xué)內(nèi)容合理，以臨床病例為基礎(chǔ)，緊密結(jié)合臨床實踐和醫(yī)學(xué)前沿研究，授課形式多樣，提高了學(xué)生實習(xí)的積極性和主動性，提升了學(xué)生臨床思維，加深了對兒童骨科常見疾病多發(fā)疾病診治的認(rèn)識，鍛煉了臨床實踐能力。

本研究中，實習(xí)生對小講課教學(xué)的滿意度為88.9%～100.0%。小講課前，通過嚴(yán)格的師資遴選和培訓(xùn)提升帶教師資隊伍的教學(xué)能力，通過科室集體備課、綜合臨床經(jīng)驗篩選臨床病例，做好授課準(zhǔn)備。通過形式多樣的授課方式，結(jié)合現(xiàn)實病例，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，鍛煉學(xué)生分析問題和解決問題的能力。通過滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對教師態(tài)度、授課形式、授課內(nèi)容時效性、提升臨床思維及促進(jìn)師生溝通交流等方面均滿意。滿意度調(diào)查結(jié)合出科考核成績表明小講課教學(xué)很好地完成了教學(xué)任務(wù)，提升了實習(xí)生的綜合素質(zhì)，為其以后成為一名合格醫(yī)生打下堅實的基礎(chǔ)[8-10]。

本次滿意度調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，在小講課時間安排、激發(fā)學(xué)習(xí)積極性和主動性、提高查閱資料能力三方面滿意度相對較低，非常滿意僅為69.4%、77.8%和61.1%，而不滿意分別為11.1%、5.6%和8.3%。這表明本科小講課教學(xué)尚處于初級階段，在后期教學(xué)中，需根據(jù)學(xué)生反饋意見不斷調(diào)整，合理安排小講課時間，采取多種方式調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動性，通過現(xiàn)場演示等方式提高學(xué)生查閱資料能力，不斷提高教學(xué)質(zhì)量，提升實習(xí)生的綜合素質(zhì)。

總之，通過臨床小講課教學(xué)，可增強(qiáng)實習(xí)生對兒童骨科常見病、多發(fā)病的認(rèn)識，鍛煉解決實際問題的臨床能力，提升其臨床思維，增進(jìn)帶教教師和實習(xí)學(xué)生的交流，提升臨床實習(xí)效果，值得臨床教學(xué)借鑒。在教學(xué)實施過程中，需根據(jù)教學(xué)效果及學(xué)生反饋意見不斷調(diào)整，提高教學(xué)質(zhì)量，提升實習(xí)生的綜合素質(zhì)。