黃福均，張益民，王 軍，王聰聰，周李誠

(1 濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261041;2 濰坊市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科二病區(qū)，山東261041)

髕骨脫位是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，脫位原因很多，部分嚴(yán)重病例需行二次手術(shù)翻修才能糾正。本文介紹一種罕見原因的髕骨脫位，為臨床預(yù)防相關(guān)情況發(fā)生以及為治療提供一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，74歲，因“左側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后半個(gè)月，疼痛伴活動(dòng)障礙2 h”入院，患者半月前因左膝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎(圖1)于本科住院，2020年6月15日在氣管插管全身麻醉下行“左側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)中可見：膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生，關(guān)節(jié)面邊緣骨贅形成，髕股關(guān)節(jié)軟骨3～4級(jí)退變，內(nèi)外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨大面積3～4級(jí)退變。予以清理膝關(guān)節(jié)增生的滑膜及膝關(guān)節(jié)邊緣骨贅，松解軟組織進(jìn)行軟組織平衡，依次行股骨、脛骨測量截骨，術(shù)中試模測試屈曲間隙和伸直間隙相等，髕骨軌跡良好，用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔后植入愛康A(chǔ)3固定平臺(tái)骨水泥膝關(guān)節(jié)假體，其中股骨髁為3號(hào)，脛骨平臺(tái)為C+號(hào)，聚乙烯墊塊厚度為14 mm。術(shù)中檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，屈伸活動(dòng)良好，髕骨軌跡正常，屈曲攣縮及內(nèi)翻畸形矯正滿意。手術(shù)順利，術(shù)后給予預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、抗凝及指導(dǎo)功能鍛煉等對(duì)癥治療，患者住院1周后康復(fù)良好后出院。出院時(shí)左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度約為110°～0°～0°，相關(guān)感染指標(biāo)基本正常，術(shù)后復(fù)查X射線見假體匹配良好，下肢力線已糾正至正常(圖2)。出院后繼續(xù)予以抗凝、鎮(zhèn)痛及囑其繼續(xù)行垂腿、抱膝及直腿抬高等屈伸功能鍛煉，患者期間無特殊不適，切口按時(shí)拆線。

圖2 患者術(shù)后1周復(fù)查下肢X線

圖1 術(shù)前患者X線檢查

2020年7月2日患者訴2 h前患者坐便后起身時(shí)突然出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛伴伸直功能障礙，持續(xù)不緩解，遂急診來院就診。對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)X射線檢查提示：髕骨位置較術(shù)后相比低，考慮為髕骨脫位(圖3)。在左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利多卡因10 mL后患者疼痛逐漸緩解，股四頭肌逐漸放松，予以膝關(guān)節(jié)屈曲90°牽引、向遠(yuǎn)端推移髕骨后髕骨復(fù)位成功，患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，疼痛感消失，復(fù)位后復(fù)查X線顯示髕骨位置正常(圖4)，向患者交代近3個(gè)月內(nèi)避免過度屈曲膝關(guān)節(jié)，住院觀察1 d后出院。

圖3 脫位時(shí)左膝關(guān)節(jié)X線

圖4 復(fù)位后左膝關(guān)節(jié)X線

2 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥包括:疼痛，膝關(guān)節(jié)腔積液，靜脈血栓栓塞癥[包括下肢深靜脈血栓形成(DVT)和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)，切口并發(fā)癥(切口不愈合、延遲愈合、脂肪液化、切口感染等]，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬及麻木、假體周圍骨折、人工關(guān)節(jié)周圍假體感染、假體無菌性松動(dòng)、力線偏移及髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥(包括髕骨軌跡不良、髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髕骨骨折等，其中以髕骨軌跡不良最常見)等[1-2]。此外，還有其他比較罕見的并發(fā)癥，如假體過敏等。

術(shù)后并發(fā)癥可能影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果。髕骨不穩(wěn)定是翻修手術(shù)的原因之一[3]。無論有沒有行髕骨置換術(shù)，均可發(fā)生在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。半脫位比脫位更常見，但有癥狀的不穩(wěn)定導(dǎo)致翻修的發(fā)生率很少(0.5%～0.8%)[4]。髕股不穩(wěn)定的病因可能與以下原因有關(guān)：(1)手術(shù)技術(shù)和假體定位；(2)伸肌機(jī)制失衡；(3)其他原因。假體錯(cuò)位是造成髕骨不穩(wěn)定的最常見原因之一。將組件在橫切面內(nèi)旋轉(zhuǎn)，增加Q角，導(dǎo)致外側(cè)髕骨移位[5-6]。本例患者發(fā)生髕骨脫位的情況臨床中非常少見，因其既不是向外側(cè)脫位，又不是向內(nèi)側(cè)脫位，而是向下方偏離了正常的解剖結(jié)構(gòu)。結(jié)合患者病史、查體和X線結(jié)果及復(fù)位過程可以確定患者脫位的原因考慮為患者下蹲時(shí)屈曲角度過大，使髕骨上緣骨贅嵌入膝關(guān)節(jié)假體髁間所致。分析其原因主要有以下幾點(diǎn)：第一，術(shù)中沒有處理髕骨，在髕骨上緣有少許增生的骨贅，邊緣較銳利，在膝關(guān)節(jié)過度屈曲時(shí)容易嵌入到假體髁間；第二，關(guān)于愛康A(chǔ)3假體的股骨髁假體，其髁間有部分空隙，在屈曲角度較大時(shí)該空隙正好暴露于髕骨上方，為髕骨嵌入提供了條件；第三，術(shù)中雖然反復(fù)嘗試了髕骨軌跡，但是在全身麻醉狀態(tài)下嘗試的，麻醉清醒患者肌力恢復(fù)后髕骨軌跡可能會(huì)有改變，特別是伸膝結(jié)構(gòu)的參與。

此例髕骨脫位具有以下特點(diǎn)：第一，脫位的方向十分罕見，是向下方脫位；第二，脫位原因罕見，它是膝關(guān)節(jié)過屈時(shí)髕骨上緣骨贅嵌入膝關(guān)節(jié)股骨假體髁間引起的髕骨脫位；第三，臨床上較易預(yù)防，術(shù)中注意處理多余的髕骨增生骨贅，術(shù)中及縫合后多次測試髕骨軌跡及術(shù)后短期內(nèi)避免膝關(guān)節(jié)過度屈曲可有效避免此種情況發(fā)生。

通過治療該病例的幾點(diǎn)體會(huì)：首先是髕股關(guān)節(jié)的問題，關(guān)于髕骨需不需要置換的問題學(xué)術(shù)界存在較大的爭議。有研究指出，保留髕骨關(guān)節(jié)面會(huì)增加膝蓋前疼痛的發(fā)生率，建議在一定的原則及條件下可行髕骨置換術(shù)，同時(shí)也指出髕骨置換可能會(huì)導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)定、髕骨骨折、假體松動(dòng)或游離、缺血性壞死、髕骨撞擊或肌腱斷裂等并發(fā)癥[7-8]；而AGARWALA等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)，髕骨表面置換對(duì)接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者無益處，并且會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)面。目前，本科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者很少處理髕骨，但是通過該病例作者認(rèn)識(shí)到，在髕骨增生比較重的時(shí)候處理增生的骨贅，恢復(fù)髕骨相對(duì)正常的解剖形態(tài)還是必要的。其次是在復(fù)位時(shí)候，骨贅嵌入到髁間后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛，股四頭肌收縮，使得復(fù)位更加困難，此時(shí)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利多卡因可以有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，使得股四頭肌舒張，再向遠(yuǎn)端推出髕骨，同時(shí)在膝關(guān)節(jié)屈曲呈90°時(shí)牽引膝關(guān)節(jié)，以增大膝關(guān)節(jié)屈曲間隙，增加復(fù)位的成功率；如果還是很難復(fù)位，可在手術(shù)室靜脈全身麻醉下用克氏針穿出髕骨向遠(yuǎn)端牽引復(fù)位。最后是術(shù)中一定要確保髕骨軌跡良好，同時(shí)應(yīng)考慮到肌力恢復(fù)之后髕骨軌跡的狀態(tài)，需要注意的是縫合時(shí)也要確保勿在髕骨側(cè)縫合太多組織，造成人為的內(nèi)側(cè)支持帶緊縮從而影響髕骨軌跡。

該病例在臨床上具有以下重要意義：第一，術(shù)中處理髕骨骨贅增生的必要性，特別是髕骨邊緣比較尖銳的骨贅一定要清理；第二，術(shù)中在縫合關(guān)節(jié)囊前后一定要反復(fù)多次測試髕骨軌跡，特別是在過度屈曲狀態(tài)下測試尤為重要，如果發(fā)生類似情況可及時(shí)于手術(shù)臺(tái)上處理，可有效避免不必要的醫(yī)療糾紛；第三，術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)一定要向患者說明要盡量避免做膝關(guān)節(jié)過度屈曲的動(dòng)作；第四，此類情況重點(diǎn)在于預(yù)防，若不幸發(fā)生了上述情況應(yīng)及時(shí)返院就診，可選擇在靜脈全身麻醉或關(guān)節(jié)腔內(nèi)麻醉下行手法復(fù)位，但需注意的是，即使手法復(fù)位成功了，在患者之后的康復(fù)進(jìn)程中為了預(yù)防再次脫位會(huì)犧牲患者的一部分屈曲功能，這可能導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)的滿意度下降。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的髕骨脫位是一種致殘性疾病。早期診斷，外科調(diào)整和修復(fù)伸肌機(jī)制可以取得比較好的效果[10]。本文對(duì)1例特殊髕骨脫位進(jìn)行報(bào)道，以期對(duì)臨床有所幫助，盡量去避免類似的問題再次發(fā)生。