董春花，張 英，王 軼，米 裕，鄭慧媛，賈 娟，史凱方

(1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，青海 西寧 810000； 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科，北京 100730；3.青海大學(xué) 水利電力學(xué)院，青海 西寧 810016)

鼻出血(epistaxis)是耳鼻喉科常見的急診，誘因眾多，一般認為與鼻局部因素和系統(tǒng)性疾病相關(guān)。文獻上報道氣候因素對鼻出血發(fā)病有影響[1-6]，有報道冬季鼻出血高發(fā)[4]，另一些報道春、夏季高發(fā)[7]，還有報道鼻出血與環(huán)境溫度、季節(jié)無關(guān)[8]。青海省西寧市位于青藏高原東部，海拔2 261 m，是世界高海拔城市之一，屬于半干旱高原大陸性氣候，空氣干燥，鼻出血發(fā)病較多。迄今西寧地區(qū)未有鼻出血與氣候因素相關(guān)性的報道。本研究回顧了西寧某三甲醫(yī)院1年內(nèi)接診的全部自發(fā)性鼻出血患者病例資料，與來自西寧氣象臺的氣象數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，了解西寧地區(qū)氣象因素是否影響鼻出血的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 病例納入標準

統(tǒng)計 2017-01-01—2017-12-31青海大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科急診和門診接診的全部鼻出血患者，排除鼻外傷、鼻腔腫物、鼻腔異物、鼻部手術(shù)后、凝血障礙性疾病導(dǎo)致的鼻出血患者，僅納入自發(fā)性鼻出血患者作為本研究對象。

1.2 方法

1.2.1 病例資料分析：回顧鼻出血患者性別、年齡、就診日期、病史、并發(fā)的系統(tǒng)性或局部疾病等，以排除鼻外傷、鼻腔腫物、鼻腔異物、鼻部手術(shù)后、凝血障礙性疾病導(dǎo)致的鼻出血患者。

1.2.2 收集氣候數(shù)據(jù)：西寧地區(qū)氣候數(shù)據(jù)包括每月的平均氣溫(℃)、月平均相對濕度(%)，來自國家氣象科學(xué)數(shù)據(jù)中心西寧站(站點編號：52866)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用Pyhton3.5 統(tǒng)計分析庫函數(shù)scipy.stats.pearsonr 對氣候變量與鼻出血人數(shù)變量進行皮爾遜相關(guān)分析(Pearson’s correlation coefficient analysis)。分析鼻出血患者人數(shù)與當(dāng)?shù)貧鉁睾拖鄬穸鹊南嚓P(guān)性，并進行顯著性檢驗。

2 結(jié)果

2.1 病例特點

青海大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科2017年接診鼻出血患者共1 238例，排除鼻外傷、鼻腔腫物、鼻腔異物、鼻部手術(shù)后、凝血障礙性疾病19例后，本研究共納入自發(fā)性鼻出血患者1 219例作為觀察對象。其中男752例(61.7%)，女467例(38.3%)，男女比1.6∶1?；颊咂骄挲g(49±21)歲(5～98歲)，≤18歲青少年132例(10.8%)，成人1 087例(89.2%)。男、女患者高峰年齡均在56～60歲。

11～40歲各年齡段鼻出血發(fā)病數(shù)差距不明顯，鼻出血在41～75歲發(fā)病數(shù)明顯增加，特別是41～60歲隨年齡增加發(fā)病數(shù)逐漸升高，最高發(fā)年齡在56～60歲，60歲后發(fā)病數(shù)逐年下降(圖1)。

圖1 不同年齡段自發(fā)性鼻出血人數(shù)Fig 1 The variation in the number of patients presenting spontaneous epistaxis according to age

2.2 每月鼻出血患者數(shù)量

12月自發(fā)性鼻出血患者人數(shù)最多(150例，12.3%)，其次是11月(131例，10.7%)，再次是2月(128例，10.5%)和1月(122例，10.0%)；鼻出血發(fā)病最低在9月(65例，5.3%)，其次是8月(72例，5.9)、10月(78例，6.4%)、3月(85例，7.0%)。冬季(11月～次年2月)鼻出血最多。夏秋季(8～10月)和3月鼻出血最少(表1)。

2.3 西寧月平均氣溫及其與自發(fā)性鼻出血人數(shù)的關(guān)系(表1)

表1 2017年西寧地區(qū)月自發(fā)性鼻出血、氣溫、相對濕度情況

最低平均氣溫是1月(-6.29 ℃)，其次是12月(-6.10 ℃)、2月(-1.77 ℃)、11月(-0.23 ℃)，最高平均氣溫在7月(20.31 ℃)，再依次是8月(16.81 ℃)、6月(15.36 ℃)、9月(12.80 ℃)。

2.4 西寧月平均相對濕度與自發(fā)性鼻出血人數(shù)的關(guān)系

最低相對濕度在2月(32.5%)，其次是1月(33.39%)、12月(36.47%)、11月(37.63%)。最高相對濕度在10月(65.03%)，然后依次是9月(64.20%)、8月(61.5%)、6月(50.21%)(表1)。

2.5 統(tǒng)計學(xué)分析

經(jīng)過皮爾遜相關(guān)分析，鼻出血與月平均氣溫相關(guān)系數(shù)Pearson’sr=-0.71(P<0.05)，鼻出血與月平均相對濕度相關(guān)系數(shù)Pearson’sr=-0.81(P<0.05)，表明鼻出血與月平均氣溫、月平均相對濕度均呈負相關(guān)。

3 討論

鼻出血是常見的急診，占全部急診接診患者的1/200[9]。鼻出血病因分系統(tǒng)性和局部性兩大類。文獻報道鼻出血高峰年齡有兩個，有研究發(fā)現(xiàn)韓國鼻出血年齡雙峰分別在10歲以下及71歲以上[1], 有報道巴西鼻出血高峰年齡在11～20歲和51～70歲[4]，也有報道英國因鼻出血住院患者高峰在10～14歲和40～85歲[10]。本研究發(fā)現(xiàn)鼻出血年齡也呈雙峰分布，雙峰年齡與參考文獻[4]報道一致，其中56～60歲為發(fā)病最高峰。

本研究發(fā)現(xiàn)男性鼻出血發(fā)病率高于女性，與以往報道一致[1,4]。本研究中男女患者鼻出血高發(fā)年齡均在56～60歲。有報道在15～49歲男性鼻出血發(fā)病率約為女性的2倍，50歲以后男女之間發(fā)病率差異減小，15～49歲相當(dāng)于女性月經(jīng)初潮和更年期之間的年齡[10]，作者推測雌激素對血管有保護作用，女性雌激素水平影響了男女鼻出血發(fā)病率的差異[10]。

鼻出血按出血部位分為鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。鼻腔前部出血絕大多數(shù)是Little’s區(qū)的Kiesselbach’s 叢鼻出血，出血一般是局限性的，癥狀較輕，多見于兒童；鼻腔后部鼻出血占5%～10%，主要是蝶腭動脈分支的出血，彌漫性出血較多，癥狀一般中-重度，成年人、老年人更常見[4]。

既往對鼻腔局部或全身因素引起的鼻出血報道較多，對氣候因素與鼻出血的關(guān)系報道較少，而且文獻上對于氣候和鼻出血關(guān)系的報道不盡一致。浙江大學(xué)兒童醫(yī)院統(tǒng)計杭州2年內(nèi)兒童鼻出血6 805例，平均年齡4.99歲，發(fā)現(xiàn)兒童鼻出血與氣溫和空氣能見度呈正相關(guān)，與相對濕度無明顯相關(guān)。杭州梅雨季節(jié)后的7月，當(dāng)?shù)貧鉁厣撸瑑和浅鲅±_到高峰[2]。有研究報道土耳其1 330例兒童鼻出血病例，發(fā)現(xiàn)鼻出血與每日平均氣溫和每日溫差呈正相關(guān)，即氣溫越高，鼻出血發(fā)生率越高；鼻出血與日平均相對濕度、日濕度差成負相關(guān)，濕度越低(越干燥)，鼻出血發(fā)生率越高；并且兒童鼻出血發(fā)生與空氣污染程度(空氣中直徑<10 μm的細顆粒物濃度、二氧化硫濃度)呈正相關(guān)[5]。與之相反，有研究報道巴西鼻出血發(fā)生率與平均氣溫、平均相對濕度、月總降水量呈負相關(guān)，即氣溫越低、濕度越低、降水量越少，鼻出血發(fā)生率越高[4]。有研究發(fā)現(xiàn)加拿大鼻出血病例與氣溫呈負相關(guān)，但與相對濕度無關(guān)[3]。有研究分析460例鼻出血患者，發(fā)現(xiàn)氣溫低的10月至次年3月鼻出血高發(fā)，空氣濕度與鼻出血相關(guān)性不明顯[11]。有研究統(tǒng)計了英國5年1 373例鼻出血患者，未發(fā)現(xiàn)鼻出血與環(huán)境溫度或季節(jié)相關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示西寧地區(qū)鼻出血與氣溫、相對濕度呈明顯的負相關(guān)。鼻出血發(fā)生率最高在11月至次年2月，正是西寧氣溫最低、且平均相對濕度最低的時間。8～10月鼻出血發(fā)生率最低，正是西寧濕度最高的夏秋季。 西寧供暖從10月中旬到次年4月中旬，暖氣的使用造成室內(nèi)濕度進一步降低，加之室外濕度低，使得鼻腔黏膜干燥、易結(jié)痂，鼻痂劃傷鼻腔黏膜和壁薄突起的血管，引起鼻出血。有學(xué)者認為寒冷的月份鼻出血發(fā)生率高，部分原因是室內(nèi)啟用供暖設(shè)備，造成室內(nèi)空氣干燥，鼻腔易結(jié)痂，損傷鼻腔壁薄又突起的血管[4,12]；加之寒冷的季節(jié)上呼吸道感染的發(fā)病率增加，也可能直接損傷鼻黏膜，造成鼻出血[4,12-14]；隨著緯度的升高，室內(nèi)供暖，室內(nèi)外溫差增大，鼻出血與氣溫的負相關(guān)更加明顯[12]。

通過本研究結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，筆者發(fā)現(xiàn)各地區(qū)氣候因素對鼻出血的影響各不相同，可能是由于不同地區(qū)各自地理位置不同、氣候特征不同，對鼻出血的影響也不同。

氣候因素(低溫低濕)影響鼻出血的發(fā)生率這一觀察結(jié)果對預(yù)防鼻出血具有指導(dǎo)意義。在寒冷的季節(jié)，戶外活動時宜佩戴口罩，保護鼻腔免受冷空氣直接刺激，減少上呼吸道感染和鼻腔干燥、結(jié)痂，減少鼻出血；室內(nèi)取暖設(shè)備使用造成室內(nèi)干燥，霧化加濕器的使用可降低鼻出血的發(fā)生。鼻腔以海水噴霧，加之植物油滴鼻劑的使用有利于保護嬌嫩薄弱的鼻黏膜，減少鼻出血的發(fā)生。

本研究納入急診和門診就診的全部自發(fā)性鼻出血患者，而不是因鼻出血住院的患者，排除了經(jīng)濟情況不能住院引起的選擇性偏移。但本研究仍有幾個局限性。首先，本研究系一個三級醫(yī)院回顧性橫斷面研究，就診于一級二級醫(yī)院的大量患者未納入本研究，如果統(tǒng)計各級醫(yī)院鼻出血患者，其結(jié)果可能與本研究結(jié)果不同。另外本研究是一項單中心研究，結(jié)果可能不適用于所有人群，未來可擴展為多中心研究，結(jié)果會更加客觀。第二，西寧地區(qū)晝夜溫差大，本研究采用平均氣溫進行統(tǒng)計分析，并未統(tǒng)計溫差是否對鼻出血有影響。第三，本研究僅排除了鼻外傷、腫瘤、異物和鼻手術(shù)史和凝血障礙的患者，沒有排除其他合并癥的患者，因此并未分析系統(tǒng)性疾病(如高血壓、糖尿病、動脈硬化)、上呼吸道感染、過敏性鼻炎等因素對鼻出血的影響。第四，西寧是高海拔城市，患者主要是西寧地區(qū)生活者，少部分鼻出血患者來自更高海拔的地區(qū)，本研究未涉及海拔對鼻出血的發(fā)生率有無影響。本研究亦未涉及不同民族鼻出血發(fā)生率是否有區(qū)別。未來如增加以上因素對鼻出血的影響，將使研究更加全面。