張佳（許昌市立醫(yī)院婦科，河南 許昌461000）

子宮肌瘤屬于女性生殖系統(tǒng)常見病癥，可生長于子宮體、子宮底部或是子宮前（后）壁。文獻(xiàn)報(bào)道［1］，約有22%～32%患者因子宮肌瘤導(dǎo)致不孕，以粘膜下發(fā)生率最高。而對于育齡期具有生育要求的患者，臨床多建議以手術(shù)消除肌瘤。宮腔鏡電切術(shù)是臨床應(yīng)用較為廣泛的一種術(shù)式，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且無子宮切口，有利于降低剖宮產(chǎn)率，預(yù)后較好，但仍有患者擔(dān)心手術(shù)會(huì)對妊娠造成不良影響，導(dǎo)致不孕［2，3］?；诖耍狙芯恐荚谔接懹g期子宮肌瘤女性宮腔鏡術(shù)后妊娠狀況及其影響因素。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月～2019年1月我院收治的有生育需求的子宮肌瘤患者61例。年齡21～37（29.04±6.07）歲；肌瘤直徑3～8（5.51±1.04）cm；腫瘤數(shù)量：單發(fā)36例、多發(fā)25例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》［4］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）有生育需求者；（3）家屬及本人知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）配偶精子精液異常；（2）輸卵管堵塞；（3）無法術(shù)后回訪。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 宮腔鏡電切手術(shù)：硬膜外麻醉，取患者膀胱截石位，利用宮口擴(kuò)張器擴(kuò)張宮口10～12mm左右，準(zhǔn)備灌注液（5%葡萄糖）持續(xù)灌注；隨后經(jīng)宮頸將宮腔鏡電切環(huán)置入宮腔，對宮腔內(nèi)肌瘤位置、大小及與周圍組織關(guān)系等進(jìn)行觀察；為對子宮內(nèi)膜進(jìn)行保護(hù)，需利用振興電極以縱行切口將內(nèi)膜切開，將肌瘤與內(nèi)膜分開后再利用環(huán)形電極切除肌瘤；繼續(xù)直視下將宮腔內(nèi)突出肌瘤切割至蒂部，游離宮腔，用刮勺將碎片組織刮出；此時(shí)注意保持肌瘤創(chuàng)面對側(cè)內(nèi)膜完好，避免發(fā)生術(shù)后宮腔黏連；操作者采取切割、碎塊、牽拉、斷離等方式取出肌瘤后，蒂部電凝止血；利用超聲對手術(shù)過程進(jìn)行監(jiān)測，術(shù)中持續(xù)靜滴宮縮素；術(shù)后切除組織送入病理檢查。

1.3.2 一般資料收集 自制調(diào)查表，詳細(xì)記錄患者年齡、肌瘤數(shù)量、肌瘤最大直徑、不孕年限、術(shù)前宮腔形態(tài)、縫合層數(shù)、粘連程度、肌瘤穿透內(nèi)膜、復(fù)發(fā)、肌瘤類型（肌壁間、漿膜下、粘膜下）。隨訪患者15個(gè)月，以成功分娩為妊娠成功。本研究發(fā)放問卷61份均屬于有效問卷。粘連程度：根據(jù)粘連范圍，宮腔累及面積＜25%為輕度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠狀況分析 隨訪15個(gè)月，61例患者中，成功妊娠37例，占60.66%，納入妊娠組；未妊娠24例，占39.34%，納入未妊娠組。

2.2 子宮肌瘤患者宮腔鏡術(shù)后妊娠影響因素的單因素分析 單因素結(jié)果顯示，子宮肌瘤患者宮腔鏡術(shù)后妊娠不受肌瘤數(shù)量、肌瘤最大直徑、不孕年限、縫合層數(shù)、肌瘤穿透內(nèi)膜、復(fù)發(fā)影響（P＞0.05）；但可能受年齡、術(shù)前宮腔形態(tài)、粘連程度、肌瘤類型影響（P＜0.05）。見表1。

表1 子宮肌瘤患者宮腔鏡術(shù)后妊娠影響因素的單因素分析

2.3 子宮肌瘤患者宮腔鏡術(shù)后妊娠影響因素的多項(xiàng)Logistic回歸分析 子宮肌瘤患者宮腔鏡術(shù)后妊娠狀況為因變量，未妊娠賦值為“1”，妊娠賦值為“0”，以2.2經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示的可能影響因素納為自變量并賦值，見表2。多項(xiàng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥35歲、術(shù)前宮腔形態(tài)異常、中重度粘連程度、漿膜或粘膜下肌瘤類型是子宮肌瘤患者宮腔鏡術(shù)后妊娠的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。相關(guān)參數(shù)見表3。

表2 自變量說明

表3子宮肌瘤患者宮腔鏡術(shù)后妊娠影響因素的多項(xiàng)Logistic回歸分析

3 討論

子宮肌瘤指體內(nèi)平滑肌遭受激素影響，出現(xiàn)異常增生現(xiàn)象，形成的一種良性腫瘤。可對宮腔形態(tài)造成影響，不利于受精卵著床，影響受孕。宮腔鏡電切術(shù)是子宮肌瘤常用手術(shù)手段，不僅創(chuàng)傷小、利于恢復(fù)，其手術(shù)范圍也限于宮腔內(nèi)，對子宮供血不會(huì)造成影響，因而術(shù)后宮腔結(jié)構(gòu)恢復(fù)較快；且宮腔鏡電切術(shù)對卵巢影響較小，能夠最大限度保留患者生育能力［5，6］。本研究結(jié)果顯示，61例患者中，成功妊娠37例，未妊娠24例，提示宮腔鏡術(shù)后患者妊娠率較高，但妊娠率仍需進(jìn)一步提高。故明確子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)后妊娠的影響因素對進(jìn)一步提高成功妊娠具有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)后妊娠的影響因素可能受年齡≥35歲、術(shù)前宮腔形態(tài)異常、中重度粘連程度、漿膜或粘膜下肌瘤類型影響（P＜0.05），且該結(jié)果在進(jìn)一步經(jīng)Logistic多因素回歸分析檢驗(yàn)中被證實(shí)。分析其原因在于，隨著年齡增長，機(jī)體卵巢功能衰退，且隨著年齡增加受孕幾率也會(huì)隨之下降；且年齡較低一般術(shù)后子宮自我修復(fù)能力越強(qiáng)，可促使子宮功能得到更好的恢復(fù)，故更易受孕。子宮肌瘤發(fā)生后，可使子宮收縮及血管分布發(fā)生異常，影響宮腔形態(tài)，而手術(shù)能夠清除病灶，無法促使其得到恢復(fù)，因而術(shù)后妊娠能力會(huì)受宮腔形態(tài)影響［7，8］。相比無或輕度盆腔粘連患者，盆腔粘連越重，對輸卵管壓力越大，易導(dǎo)致輸卵管發(fā)生折疊、扭曲，使卵巢包裹，阻礙輸卵管拾取卵子，使受孕幾率降低。粘膜下肌瘤會(huì)對宮腔形態(tài)、內(nèi)膜血液循環(huán)造成一定影響，不利于胚胎定值，造成受孕幾率下降；而肌瘤處于肌壁間時(shí)，可對肌層血供造成影響，使肌層發(fā)生不規(guī)則收縮，對宮腔造成壓迫，對妊娠有明顯不良影響；而肌瘤處于漿膜下時(shí)，對月經(jīng)影響較小，且距子宮內(nèi)膜較遠(yuǎn)，故對妊娠影響較肌壁間、粘膜下肌瘤?。?］。因此，對于具有生育需求的患者，應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)，切除肌瘤，若術(shù)后1年仍未受孕，建議患者通過輔助方式，以提高妊娠成功率。

綜上所述，年齡≥35歲、術(shù)前宮腔形態(tài)異常、中、重度粘連程度、漿膜或粘膜下肌瘤類型是影響子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)后妊娠的影響因素，而對上述因素評估，及時(shí)實(shí)施應(yīng)對措施，對提高術(shù)后妊娠有積極意義。