史志國, 韓 毅, 高廣闊, 王 春, 劉 濤, 曹曉曼, 魏碧玉, 劉 偉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院, 1. 麻醉科, 2. 胸外科, 北京, 101149)

肥胖已經(jīng)成為威脅人類健康的全球性嚴(yán)重問題，且肥胖患者數(shù)量有逐年增加的趨勢[1]。肥胖患者氣管插管失敗率約為14%[2], 此外因肥胖患者的氣道解剖和肺循環(huán)力學(xué)均會發(fā)生改變，肥胖是開胸手術(shù)患者發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥的獨立危險因素[3]。雙腔支氣管導(dǎo)管行肺隔離為胸外科手術(shù)麻醉中最主要的一種肺隔離方式[4], 但相對于單腔支氣管導(dǎo)管，雙腔支氣管導(dǎo)管管徑較粗，置入位置較深，操作難度較大[5], 且麻醉維持過程中由于手術(shù)牽拉，術(shù)中容易移位，增大了麻醉管理難度。將可視雙腔支氣管導(dǎo)管應(yīng)用于麻醉中，麻醉醫(yī)師可在直視下完成插管操作，術(shù)中可隨時監(jiān)測可視雙腔支氣管導(dǎo)管的位置，能為麻醉管理提供便利。本研究觀察了可視雙腔支氣管導(dǎo)管在肥胖患者開胸手術(shù)氣管插管中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。選取2018年1月—2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院收治的55例肥胖肺癌患者作為研究對象，患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2, 均行胸外科手術(shù)治療，且均選擇左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管置入。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅱ級或Ⅲ級者; ② 無長期大量吸煙史者; ③ 無明顯心、肝、腎功能異常者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前長期應(yīng)用激素治療者; ② 術(shù)前動脈血氧飽和度低于90%者; ③ 有困難氣道者; ④ 術(shù)前存在急性上呼吸道疾病或慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘等疾病者。剔除7例麻醉過程中插管困難和改變插管方式的患者，其中3例患者氣道暴露困難, 4例患者因雙腔支氣管導(dǎo)管型號選擇不正確更換雙腔支氣管導(dǎo)管。將剔除后的48例患者隨機分為可視組和對照組，每組24例。2組患者性別、年齡、BMI、術(shù)前平均動脈壓(MAP)、心率(HR)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

入室后常規(guī)建立靜脈通路，行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測患者血壓、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)等。麻醉誘導(dǎo)依次予舒芬太尼0.3 μg/kg, 咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg靜脈注射, 1%丙泊酚靶控輸注(血漿靶濃度3 μg/kg), 羅庫溴銨1 mg/kg靜脈注射(所有患者均按標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量計算)?？梢暯M以可視喉鏡暴露聲門，行可視左雙腔支氣管導(dǎo)管置入; 對照組以可視喉鏡暴露聲門，行左雙腔支氣管導(dǎo)管置入，后以纖維支氣管鏡定位，確定支氣管導(dǎo)管位置。麻醉誘導(dǎo)時，若血壓低于誘導(dǎo)前20%, 給予去氧腎上腺素20 μg靜脈注射，若HR低于45次/min, 給予阿托品0.5 mg靜脈注射，若HR高于100次/min, 給予艾司洛爾20 mg靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)

① 雙腔支氣管導(dǎo)管定位時間、導(dǎo)管移位后重新定位時間及相關(guān)藥物(艾司洛爾、去氧腎上腺素、阿托品、烏拉地爾)應(yīng)用情況; ② 給藥前5 min(T1時點)、誘導(dǎo)前即刻(T2時點)、雙腔支氣管導(dǎo)管置入即刻(T3時點)、置入后3 min(T4時點)、置入后5 min(T5時點)患者的MAP、HR變化; ③ 患者術(shù)中雙腔支氣管導(dǎo)管移位情況、氣管支氣管損傷情況以及術(shù)后咽部疼痛、聲音嘶啞等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 不同時點血流動力學(xué)變化比較

T1、T2、T4、T5時點, 2組患者HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); T3時點，可視組HR、MAP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較

2.2 咽部、聲帶和氣管支氣管損傷情況

可視組術(shù)后咽部疼痛、聲音嘶啞發(fā)生率和術(shù)中氣管支氣管損傷發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者咽部、聲帶和氣管支氣管損傷情況[n(%)]

2.3 導(dǎo)管情況及藥物應(yīng)用情況比較

可視組導(dǎo)管定位時間、導(dǎo)管移位后重新定位時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)中導(dǎo)管移位、不良事件發(fā)生情況及相關(guān)藥物應(yīng)用情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者導(dǎo)管情況及相關(guān)藥物應(yīng)用情況比較

3 討 論

肥胖患者由于胸廓順應(yīng)性的降低和肺儲備能力的下降，麻醉誘導(dǎo)后膈肌上升，導(dǎo)致功能余氣量進(jìn)一步減少，麻醉誘導(dǎo)給予吸氧去氮后維持正常氧分壓的時間較正常體質(zhì)量患者明顯縮短, BMI≥30 kg/m2的患者無通氣期耐受，缺氧時限僅3 min[6], 雙腔支氣管導(dǎo)管若不能及時置入，患者有可能出現(xiàn)低氧血癥和體內(nèi)CO2蓄積，增大麻醉風(fēng)險[7-8]，因此，精確快速地置入雙腔支氣管導(dǎo)管對患者極其重要。

本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，可視組氣管插管時的MAP、HR波動更小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。麻醉誘導(dǎo)時，雙腔支氣管導(dǎo)管的置入會對氣道造成刺激，使得交感神經(jīng)過度興奮，兒茶酚胺等過多釋放，導(dǎo)致血壓升高、心率增快和心肌耗氧量增加[9-10]。相關(guān)研究[11-12]指出，過高的血壓、HR會使圍術(shù)期心腦血管疾病的發(fā)生率明顯升高，因此麻醉誘導(dǎo)維持患者循環(huán)穩(wěn)定極其重要。本研究結(jié)果還顯示，采用可視雙腔支氣管導(dǎo)管插管的可視組術(shù)后咽部疼痛、聲音嘶啞的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后咽部疼痛是雙腔支氣管導(dǎo)管置入的主要并發(fā)癥之一[13], 可視雙腔支氣管導(dǎo)管的應(yīng)用可更迅速和精確地置入主支氣管，避免雙腔支氣管導(dǎo)管反復(fù)操作對聲帶、咽后壁的刺激，降低咽部損傷的發(fā)生率。

但是可視雙腔支氣管導(dǎo)管也存在一些弊端，可視組麻醉誘導(dǎo)后有1例患者需重新更換雙腔支氣管導(dǎo)管，因為可視雙腔支氣管導(dǎo)管管徑相對于普通支氣管導(dǎo)管管徑較粗，增加了麻醉管理的風(fēng)險。本研究中，可視組有4例患者可視雙腔支氣管被痰液和氣道分泌物堵塞，予吸痰管吸痰后仍有2例需用纖維支氣管鏡進(jìn)行定位。

低氧血癥為單肺通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對麻醉醫(yī)生來說是一項巨大挑戰(zhàn)[14], 術(shù)中低氧血癥與雙腔支氣管導(dǎo)管移位密切相關(guān)[15]。本研究顯示，氣管插管后因患者體位的變化和外科手術(shù)操作的影響，對照組術(shù)中有11例患者需在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下調(diào)整雙腔支氣管導(dǎo)管位置，平均用時約107.5 s, 可視組則有13例患者需要調(diào)整氣管導(dǎo)管位置(根據(jù)可視雙腔支氣管導(dǎo)管顯示器調(diào)整氣管導(dǎo)管位置)，平均用時約25.8 s。對照組有2例患者發(fā)生低氧血癥，需重新調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，可視組無1例患者因氣管導(dǎo)管移位所致低氧血癥。

綜上所述，可視雙腔支氣管導(dǎo)管可減少肥胖患者胸外科手術(shù)麻醉中氣管插管時MAP、HR的波動，縮短氣管插管時間，減輕氣管支氣管損傷，降低術(shù)后咽部疼痛、聲音嘶啞發(fā)生率，在肥胖患者的單肺通氣中具有一定應(yīng)用價值。