錢(qián)進(jìn)麗, 王亞楠, 王 翔, 李一芳, 李 明, 徐為群

(1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 安徽 合肥, 230038;2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肛腸科, 安徽 合肥, 230031;3. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部, 安徽 合肥, 230031)

便秘是指由多種病因造成的排便困難、排便量少、排便次數(shù)減少或排便不盡感，與患者的結(jié)腸肛門(mén)疾病、腸外疾病、不良生活習(xí)慣以及社會(huì)心理因素有關(guān)，是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一[1]。研究[2]報(bào)道，中國(guó)成年人慢性便秘的患病率為5%～20%，60歲以上人群的患病率可高達(dá)22%，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，長(zhǎng)期便秘可極大危害患者的身心健康。目前，西醫(yī)治療便秘多采用瀉劑，但長(zhǎng)期使用瀉劑容易出現(xiàn)耐藥、結(jié)腸黑變病等不良反應(yīng)，且停藥后易復(fù)發(fā)，進(jìn)一步加重病情[3]。研究[4-6]證實(shí)，中醫(yī)療法對(duì)便秘的療效確切，其中耳穴療法因操作簡(jiǎn)便、不受時(shí)間和空間限制、患者依從性高、成本低廉、效果顯著等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究對(duì)近年來(lái)發(fā)表的耳穴療法治療便秘的臨床試驗(yàn)研究文獻(xiàn)進(jìn)行歸納和總結(jié)，探究其選穴配伍規(guī)律，以期為便秘的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

采用計(jì)算機(jī)與人工檢索相結(jié)合的方法，對(duì)中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(SinoMed)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年9月30日。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的要求采用相應(yīng)檢索式，檢索方式包括主題詞、關(guān)鍵詞或全文，中文檢索詞為“耳穴療法”“便秘”等，英文檢索詞為“Auricular Therapy”“Constipation”等。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 文獻(xiàn)類型為耳穴療法治療便秘的臨床研究; ③ 干預(yù)措施為耳穴療法或結(jié)合穴位按摩、針灸、藥物等其他中西醫(yī)療法; ④ 文獻(xiàn)中有明確的耳部穴位名稱; ⑤ 文獻(xiàn)中包括客觀的便秘療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn); ② 文獻(xiàn)類型為個(gè)案、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、醫(yī)案總結(jié)、綜述、Meta分析; ③ 無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2 數(shù)據(jù)錄入和質(zhì)量監(jiān)控

應(yīng)用Microsoft Excel 2016軟件建立耳穴療法治療便秘的處方數(shù)據(jù)庫(kù)，由2名研究員獨(dú)立提取和記錄文獻(xiàn)相關(guān)信息，包括文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表時(shí)間、疾病診斷、耳穴療法治療處方、聯(lián)合干預(yù)措施和療效標(biāo)準(zhǔn)，雙人雙核，交叉互查，保證數(shù)據(jù)一致性。

1.3 穴位名稱規(guī)范化

以中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《耳穴名稱與定位》(GB/T 13734—2008)[7]規(guī)范耳穴名稱與定位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行頻次分析，將IBM SPSS Modeler 18.0統(tǒng)計(jì)軟件中Apriori模塊作為挖掘工具，探討耳穴之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則。通過(guò)R 4.0.3軟件中的UpSet、arulesViz程序包進(jìn)行耳穴集合可視化分析及耳穴網(wǎng)絡(luò)分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)資料

本研究共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 960篇，采用Note Express 3.2.0軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)982篇，再進(jìn)行人工篩選，最終納入文獻(xiàn)562篇，涉及耳穴61個(gè)，總應(yīng)用頻次3 958次。

2.2 耳穴頻次分析

納入文獻(xiàn)共包括24個(gè)?？萍膊?，采用耳部單選穴治療便秘的文獻(xiàn)共2篇，占0.36%，采用多選穴治療便秘的文獻(xiàn)共560篇，占99.64%。耳穴治療便秘患者的科室以肛腸科、腦病科、骨傷科多見(jiàn)，見(jiàn)表1; 治療便秘的高頻耳穴(耳部選穴頻次>100次)按頻次由高到低依次為大腸、直腸、脾、三焦、肺、皮質(zhì)下、胃、交感、便秘點(diǎn)、腎、小腸、內(nèi)分泌、肝、腹，見(jiàn)表2。

表1 耳穴療法治療便秘患者的科室分布

表2 耳穴療法治療便秘的高頻穴位(選穴頻次>100次)

2.3 耳穴二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對(duì)選穴頻次>100次的耳穴進(jìn)行相關(guān)性分析，采用支持度(前項(xiàng)和后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的處方在所有處方中所占的概率)與置信度(前項(xiàng)出現(xiàn)的前提下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率)表示耳穴配伍關(guān)系的效用性，設(shè)置支持度>20%, 置信度>80%, 共得到13組二項(xiàng)耳穴配伍組合，分別是大腸與三焦、大腸與肺、大腸與皮質(zhì)下、大腸與腎等，見(jiàn)表3。對(duì)于肛腸科患者來(lái)說(shuō)，大腸與直腸配伍最有意義，具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)規(guī)則; 對(duì)于腦病科患者來(lái)說(shuō)，大腸與脾配伍最有意義，具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)規(guī)則; 對(duì)于骨傷科患者來(lái)說(shuō)，大腸與三焦配伍最有意義，具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)規(guī)則。見(jiàn)表4。

表3 耳穴二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 %

表4 常見(jiàn)科室耳穴二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 %

2.4 耳穴集合可視化分析

本研究對(duì)選穴頻次>100次的耳穴進(jìn)行集合可視化分析，以探究耳穴療法治療便秘的組穴規(guī)律。結(jié)果顯示，耳穴療法治療便秘的主要穴位是大腸、直腸、脾、三焦、肺，其中頻次較多的耳穴組合為大腸、直腸、交感，見(jiàn)圖1。

圖1 耳穴組合集合可視化分析

2.5 耳穴組合網(wǎng)絡(luò)分析

本研究對(duì)562篇文獻(xiàn)中的耳穴處方進(jìn)行耳穴關(guān)系組合研究，共涉及耳穴61個(gè)。借助rucenterman-Reingold電磁斥力布局，顯示各節(jié)點(diǎn)之間的關(guān)系，各節(jié)點(diǎn)之間的相關(guān)性越高，其距離就越近，反之亦然，見(jiàn)圖2。采用關(guān)聯(lián)規(guī)則圖表示耳穴處方的配伍關(guān)系，箭頭指示關(guān)系的方向，中間的圓圈大小表示置信度大小，圓圈越大，置信度越大; 圓圈顏色的深淺度表示支持度的大小，圓圈顏色越深，支持度越大?；谥眯哦扰c支持度分析，大腸、直腸、脾、三焦、肺、皮質(zhì)下是治療便秘的核心耳穴組方，見(jiàn)圖3。

圖2 61個(gè)耳穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則散點(diǎn)圖

圖3 耳穴組合集合可視化網(wǎng)絡(luò)

3 討 論

《醫(yī)學(xué)入門(mén)》曰: “一日一便為順，三四日不便為秘?！北忝貙儆谥嗅t(yī)學(xué)“大便秘澀”“脾約”“秘結(jié)”等范疇，多由飲食不節(jié)，過(guò)食辣熱厚味，損及胃氣，邪滯大腸，腑氣郁結(jié)不通，或因病后體虛，津液虧傷，腸失溫潤(rùn)，無(wú)力推動(dòng)，使大腸傳導(dǎo)功能失常而致。耳為宗脈之所聚，與人體十二經(jīng)脈均相連，因此刺激耳穴能疏通經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，調(diào)節(jié)臟腑功能，增加腸道蠕動(dòng)，防治便秘。

耳穴頻次分析結(jié)果顯示，大腸為治療便秘最常用的耳穴。中醫(yī)認(rèn)為便秘主要病位在大腸，發(fā)病根本在于大腸傳導(dǎo)功能失常[8]。大腸耳穴位于耳甲7區(qū)，且與手陽(yáng)明大腸經(jīng)相合。《金匱要略》云: “大腸有寒者，多騖溏; 有熱者，便腸垢?！贝竽c運(yùn)化失司是便秘的病因之一，刺激大腸耳穴，可增加腸道蠕動(dòng)，調(diào)暢臟腑，疏導(dǎo)糟粕。

耳穴二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，大腸與三焦、大腸與肺配伍具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰: “三焦者，決瀆之官，水道出焉?！蔽迮K六腑皆屬于三焦，三焦有化氣輸精、調(diào)暢臟腑之功效，三焦功能失司則運(yùn)行水谷精微的功能失常，因此刺激大腸、三焦兩穴可化氣輸精，消食理氣，利水祛濁，止痛通便; 耳穴肺與手太陰肺經(jīng)相合，手太陰肺經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)相表里，相配為用，大腸與肺兩穴合用可調(diào)暢氣機(jī)，通調(diào)水道，增強(qiáng)大腸疏導(dǎo)糟粕之功能。耳穴集合可視化分析結(jié)果顯示，出現(xiàn)頻率最高的耳穴組合為大腸、直腸、交感。大腸為治療便秘最常用的耳穴，具有傳導(dǎo)糟粕、順氣導(dǎo)滯之效; 直腸位于耳輪，與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)相合，內(nèi)在臟腑對(duì)應(yīng)膀胱?！秱浼鼻Ы鹨健诽岬健俺薪?直腸)，主大便難”，因此直腸耳穴多用來(lái)治療便秘。交感位于耳輪6區(qū)前端，相關(guān)研究[9]結(jié)果表明，刺激交感耳穴可興奮排便中樞，增強(qiáng)植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)能力，改善腸胃功能。此三穴合用有通腹瀉熱、順氣導(dǎo)滯、通調(diào)腸腑、潤(rùn)腸通便之功效。耳穴組合網(wǎng)絡(luò)分析證實(shí)，大腸、直腸、脾、三焦、肺、皮質(zhì)下是治療便秘的核心耳穴，根據(jù)便秘不同證型與交感、便秘點(diǎn)、腎、肝、胃等耳穴相組合，治療便秘以瀉肺腸、健脾胃為主，配合補(bǔ)腎氣、調(diào)水道、和臟腑，可最大程度發(fā)揮耳穴療法對(duì)便秘的治療作用。

頻次統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可知，肛腸科、腦病科便秘患者是常見(jiàn)的耳穴治療人群，表明患有肛周疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者為便秘高發(fā)人群，這可能與上述患者身體應(yīng)激創(chuàng)傷、大腦皮層排便中樞以及腦-腸軸受損、術(shù)后長(zhǎng)期臥床而無(wú)力排便等因素有關(guān)[10]。對(duì)肛腸科、腦病科便秘患者進(jìn)行耳穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，肛腸科便秘患者，大腸與直腸耳穴常配伍應(yīng)用。分析原因?yàn)楦啬c科患者多為痔瘡患者，病位在腸，基本病機(jī)是大腸傳導(dǎo)失司，腸道失濡，從而出現(xiàn)大便秘結(jié)，大腸耳穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，可調(diào)節(jié)大腸經(jīng)氣，大腸之氣通暢，傳導(dǎo)功能才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，便秘得愈。腦病科便秘患者，大腸與脾耳穴常配伍應(yīng)用。分析原因，腦病科患者多為中風(fēng)患者，病位在腦，大多年老體弱且長(zhǎng)期臥病在床，便秘發(fā)生率很高，脾穴屬足太陰脾經(jīng)，與大腸經(jīng)配合使用，可調(diào)節(jié)脾胃運(yùn)化功能，脾胃升降、運(yùn)化功能正常，患者便秘情況方可好轉(zhuǎn)。

綜上所述，本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探析耳穴療法治療便秘的選穴規(guī)律，結(jié)果表明大腸、直腸、脾、三焦、肺、皮質(zhì)下為治療便秘的核心耳穴，在便秘的耳穴治療中應(yīng)考慮便秘的病因病機(jī)、耳穴的主治作用及不同的基礎(chǔ)疾病，采用辨病辨證相結(jié)合的方法，綜合選穴。目前，耳穴療法治療便秘的臨床試驗(yàn)樣本量較小，難以嚴(yán)格遵守隨機(jī)、對(duì)照和雙盲的原則，且比較耳穴療法對(duì)不同證型便秘患者干預(yù)效果的研究較少，對(duì)耳穴療法治療便秘的遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)較少，該領(lǐng)域的療效和優(yōu)勢(shì)尚未被深度挖掘，因此還需對(duì)耳穴療法展開(kāi)更深入的研究，從而使耳穴療法在臨床中得以推廣應(yīng)用。