旦增仁青 苗恒 次旦央吉 德吉 趙明威

1北京大學(xué)人民醫(yī)院眼視光中心 北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科 眼病與視光醫(yī)學(xué)研究所 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病診治研究北京市重點實驗室 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部眼視光學(xué)院，北京 100044；2西藏自治區(qū)藏醫(yī)院 西藏自治區(qū)眼科中心，拉薩 850000；3西藏拉薩市墨竹工卡縣人民醫(yī)院醫(yī)療集團 850002

角膜生物學(xué)參數(shù)測量和分析對了解正常角膜的生理功能、提高角膜和屈光性疾病的診治水平，特別是角膜及眼前段手術(shù)的設(shè)計具有非常重要的意義[1-4]。已有研究顯示，中國不同民族人群中角膜的生物學(xué)參數(shù)可能存在差異[5-7]。國外相關(guān)研究還表明，久居不同海拔地區(qū)同種族人群的角膜厚度也存在差異[8]，但目前關(guān)于久居高海拔地區(qū)藏族人群角膜生物學(xué)特征的研究較少。本研究擬對長期居住在西藏高海拔地區(qū)正常初中學(xué)生的角膜各生物學(xué)參數(shù)進行測量和分析，以了解該地區(qū)青少年人群的角膜形態(tài)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面研究設(shè)計，于2020年5月對拉薩市墨竹工卡縣全部藏族初中生1 784名角膜生物學(xué)參數(shù)進行調(diào)查研究，納入雙眼裸眼視力均≥1.0者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有屈光不正且有配戴角膜接觸鏡等屈光矯正史者；(2)裂隙燈顯微鏡檢查見明顯眼前段或眼底病變者；(3)有眼部手術(shù)史及外傷史者。其中1 091名因存在屈光不正而被排除，3名因角膜白斑、角膜云翳、先天性白內(nèi)障術(shù)后而被排除，最終納入正常受檢者690名690眼。受檢者中男366名，女324名；年齡12～20歲，平均(14.85±1.27)歲。采用計算機隨機數(shù)字分配法隨機選取受檢者單眼，左眼或右眼各345眼；男366眼，女324眼；根據(jù)年齡分為12～15歲組461眼，16～20歲組229眼。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)西藏自治區(qū)藏醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(批文號：QZYY2019-IRBPJ-21)。

1.2 方法

1.2.1眼科檢查 對全部藏族初中生進行全面的眼科相關(guān)檢查，包括裸眼視力、矯正視力、裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查、睫狀肌麻痹后驗光、藥物擴瞳后間接檢眼鏡眼底檢查等。

1.2.2角膜生物學(xué)參數(shù)測量 由北京大學(xué)人民醫(yī)院2名眼科醫(yī)師和西藏眼科中心1名眼科醫(yī)生采用SIRIUS天狼星三維角膜地形圖及眼前節(jié)分析系統(tǒng)(意大利CSO公司)測量受檢眼中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、角膜最薄點厚度(thinnest corneal thickness，TCT)、前房深度(anterior chamber depth，ACD)、虹膜角膜夾角(虹膜與虹膜根部-角鞏膜緣相接處切線形成的夾角)、角膜前表面中央3 mm范圍內(nèi)最小曲率半徑經(jīng)線上屈光力(模擬K1)和最大曲率半徑經(jīng)線上的屈光力(模擬K2)。

1.2.3受檢眼角膜最薄點位置評估 將角膜分為鼻上、鼻下、顳上和顳下4個象限，計算受檢眼角膜最薄點的位置分布。

1.2.4數(shù)據(jù)采集 由西藏拉薩市墨竹工卡縣人民醫(yī)院醫(yī)療集團1名技師整理和收集受檢者一般資料、眼科基本檢查和角膜生物學(xué)參數(shù)有效數(shù)據(jù)。采用Epidata 3.2數(shù)據(jù)管理軟件由北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科醫(yī)生雙人錄入并建立數(shù)據(jù)庫，錄入過程中未發(fā)現(xiàn)不合格數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對各角膜生物學(xué)參數(shù)進行分析。用直方圖和Q-Q圖法描述各連續(xù)變量的分布特征，證實測量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以mean±SD表示。不同性別、年齡、眼別間角膜生物學(xué)參數(shù)差異比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受檢者角膜生物學(xué)參數(shù)的特點

Q-Q圖顯示，受檢眼TCT、CCT、ACD、虹膜角膜夾角、模擬K1和K2的數(shù)據(jù)點與理論線基本重合，且各數(shù)據(jù)的直方圖分布形態(tài)符合正態(tài)分布(圖1)。

圖1 雙眼角膜生物學(xué)參數(shù)分布特征(n=345) Q-Q圖和直方圖顯示TCT、CCT、ACD、虹膜角膜夾角、模擬K1和K2符合正態(tài)分布 TCT：角膜最薄點厚度；CCT：角膜中央厚度；ACD：前房深度

2.2 不同眼別間各角膜生物學(xué)參數(shù)比較

不同眼別間TCT、CCT、虹膜角膜夾角、模擬K1和K2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；右眼ACD值明顯高于左眼，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.745，P=0.012)(表1)。

表1 不同眼別間各角膜生物學(xué)參數(shù)比較(mean±SD)

2.3 不同性別間各角膜生物學(xué)參數(shù)比較

男性受檢者ACD值、虹膜角膜夾角明顯大于女性，男性模擬K1和模擬K2值明顯低于女性，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；不同性別間TCT和CCT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表2)。

表2 不同性別間各角膜生物學(xué)參數(shù)比較(mean±SD)

2.4 不同年齡組各角膜生物學(xué)參數(shù)比較

12～15歲組與16～20歲組受檢眼各角膜生物學(xué)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表3)。

表3 不同年齡組各角膜生物學(xué)參數(shù)比較(mean±SD)

2.5 與文獻中不同民族受檢者CCT比較

文獻中所報道的維吾爾族[9]和漢族[10]CCT分別為(545.0±34.87)μm和(548.0±24.6)μm，高于本研究中藏族學(xué)生CCT值，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.117、1.209，均P>0.05)。本研究中CCT值稍低于目前公認(rèn)參考值的550 μm，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.271，P=0.204)。

2.6 受檢者角膜最薄點位置分布

在345眼右眼中，角膜最薄點分布于鼻上、鼻下、顳下、顳上象限的眼數(shù)分別為4、19、303、19，分別占1.1%、5.5%、87.8%和5.5%。在345只左眼中，角膜最薄點分布于鼻上、鼻下、顳下、顳上象限的眼數(shù)分別為18、2、12、313，分別占5.2%、0.5%、3.4%和90.7%。

3 討論

拉薩市墨竹工卡縣地處西藏中部，平均海拔高度為3 835 m，總?cè)丝诩s5萬人，以畜牧業(yè)、礦產(chǎn)和林業(yè)為主要經(jīng)濟收入來源，經(jīng)濟水平處于西藏自治區(qū)中等水平。墨竹工卡縣氣候高寒干燥，空氣稀薄，因此流動人口稀少，為藏族常住居民。當(dāng)?shù)貎H有1所中學(xué)，1998年適齡兒童入學(xué)率為93%，在校生鞏固率為95%。本研究以該地區(qū)初中學(xué)生為調(diào)查對象，對角膜生物學(xué)特征進行分析。

角膜生物學(xué)參數(shù)在不同地區(qū)和民族人群中的測量結(jié)果可能存在異質(zhì)性。瀏夢等[11-12]分別對新疆醫(yī)科大學(xué)無屈光不正的56名漢族學(xué)生、51名維吾爾族學(xué)生和51名哈薩克族學(xué)生角膜生物學(xué)參數(shù)進行測量，結(jié)果顯示漢族大學(xué)生的CCT為(0.54±0.03)mm，略厚于維吾爾族的(0.53±0.03)mm和哈薩克族大學(xué)生的(0.52±0.03)mm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。Pan等[13]對中國6 504名年齡≥50歲的白族、彝族和漢族人群進行CCT測量，發(fā)現(xiàn)漢族人群的CCT值顯著低于白族和彝族。徐曉燕等[14]對漢族和維吾爾族的近視患者CCT進行測量，發(fā)現(xiàn)漢族與維吾爾族近視患者的CCT差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，久居拉薩市墨竹工卡縣地區(qū)的藏族初中學(xué)生的CCT較維吾爾族和漢族中年齡匹配人群CCT值低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。年齡范圍(部分研究包含了年齡更小的小學(xué)生)和角膜生物學(xué)參數(shù)測量設(shè)備和方法不同帶來的系統(tǒng)誤差可能是造成差異無統(tǒng)計學(xué)意義的主要原因。

Liu等[15]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，久居低海拔地區(qū)者到達高海拔地區(qū)后短時間內(nèi)CCT即增加，且與所處海拔高度和在高海拔地區(qū)的停留時間呈正相關(guān)。同時，Patyal等[16]和Amit等[17]均發(fā)現(xiàn)，在同一種族人群中，久居高海拔地區(qū)者的CCT較久居低海拔地區(qū)者偏薄12～28 μm，推測高海拔地區(qū)常年持續(xù)的低氧環(huán)境可能是導(dǎo)致其角膜變薄的主要原因，而久居低海拔地區(qū)人群到達高海拔地區(qū)短時間內(nèi)(如旅游、攀巖等)的角膜增厚主要是由氣壓降低和低氧繼發(fā)的角膜水腫所致。本研究結(jié)果顯示，久居高海拔地區(qū)(平均海拔3 835 m)的藏族初中學(xué)生雙眼CCT均低于現(xiàn)今公認(rèn)的平均水平，該差異可能與藏族人群久居的高海拔缺氧環(huán)境有關(guān)，也可能是種族差異所致。因藏族人群大多聚居于西藏地區(qū)，少有久居平原地區(qū)的人群，因此難以開展久居高海拔地區(qū)與平原地區(qū)的藏族人群的角膜生物學(xué)參數(shù)研究。

眼壓測量和多種眼科疾病/手術(shù)操作受CCT的影響[18-20]。Amit等[17]報道，雖然久居高海拔地區(qū)者的CCT值低于久居低海拔者，但兩者的眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，約91.01%的藏族初中生CCT值低于550 μm。臨床實踐表明，采用壓平眼壓計測量眼壓時，CCT每偏離平均值10 μm，測量值則偏離0.41 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[21-22]。因此久居高海拔地區(qū)人群在接受眼壓測量、青光眼篩查/診斷、屈光手術(shù)方式選擇和角膜接觸鏡驗配時，也應(yīng)考慮CCT偏薄帶來的相關(guān)問題，需對結(jié)果實時修正后再進行臨床解讀和應(yīng)用。目前西藏地區(qū)尚未開展屈光手術(shù)業(yè)務(wù)，鑒于此地區(qū)人群CCT總體偏薄，滿足角膜屈光手術(shù)條件的人群相對有限，在開展屈光手術(shù)前還需進一步進行流行病學(xué)調(diào)查，選擇適合當(dāng)?shù)貙嶋H情況的屈光手術(shù)方式。

綜上所述，久居高海拔地區(qū)的藏族初中生的部分角膜生物學(xué)參數(shù)可能與低海拔地區(qū)或其他種族人群存在一定差異。眼科醫(yī)生在對久居高海拔地區(qū)的藏族青少年進行眼壓測量及角膜和屈光性疾病診治時應(yīng)進行適當(dāng)調(diào)整，以獲得最佳診治效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明且增仁青、苗恒、次旦央吉、德吉參與選題、研究設(shè)計和實施，參加數(shù)據(jù)收集和分析，文章撰寫和修改。趙明威參與選題，研究設(shè)計和指導(dǎo)，文章智力性內(nèi)容修改和定稿