薛瑤 鄧應(yīng)平 王琳

四川大學(xué)華西醫(yī)院

患者，女，33歲，因“右眼脹痛伴視物模糊13 d”于2019年9月26日至四川大學(xué)華西醫(yī)院就診并收住入院。2015年7月于本院行雙眼中央孔型有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens with center hole posterior chamber intraocular lens，EVO-ICL)植入術(shù)，術(shù)前球鏡度右眼-20.25 D，左眼-9.5 D；矯正視力右眼0.2，左眼1.0；眼壓正常，右眼出現(xiàn)豹紋狀眼底改變；前房深度右眼3.04 mm，左眼3.16 mm；眼軸長(zhǎng)度右眼33.39 mm，左眼28.92 mm；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)右眼3 071.8/mm2，左眼3 122.8/mm2；術(shù)后右眼裸眼視力0.6，眼壓、拱高正常?；颊?3年前診斷為右眼弱視、右眼外斜視，于2014年行右眼斜視矯正術(shù)?；颊吣赣H有青光眼病史。入院前8個(gè)月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼眼壓升高，于外院就診并給予布林佐胺滴眼液點(diǎn)眼后眼壓正常。入院前13 d患者晨起后突發(fā)右眼眼脹、眼紅伴視物模糊于我院急診就診，右眼視力0.4，眼壓38.1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右眼角膜混濁，周邊前房淺，拱高約1.5 CT，診斷為右眼繼發(fā)性青光眼，給予布林佐胺滴眼液、鹽酸卡替洛爾滴眼液點(diǎn)眼，醋甲唑胺片口服治療后癥狀無(wú)緩解。患者于外院診斷為右眼葡萄膜炎、右眼繼發(fā)性青光眼，并給予頭孢替唑靜脈滴注，注射用甲潑尼松琥珀酸40 mg/d靜脈滴注5 d后改為20 mg/d靜脈滴注2 d，醋甲唑胺片口服，鹽酸卡替洛爾滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液點(diǎn)眼。治療后右眼眼壓控制不佳，羊脂狀角膜后沉積物大部分吸收。入院眼科專(zhuān)科檢查：右眼視力0.3，左眼視力0.8，右眼眼壓49.6 mmHg，左眼眼壓23.2 mmHg；右眼結(jié)膜混合充血，角膜輕度水腫，角膜后沉著物陰性，周邊房角關(guān)閉，中央前房偏淺，前房閃輝陽(yáng)性，前房可見(jiàn)色素細(xì)胞沉著，瞳孔正圓、散大，直徑約4 mm，EVO-ICL在位，EVO-ICL中央孔可見(jiàn)機(jī)化膜附著(圖1，2A)，拱高約1.5 CT，晶狀體基本透明，小瞳孔下眼底檢查可見(jiàn)視盤(pán)傾斜，杯盤(pán)比0.6；左眼眼前節(jié)未見(jiàn)明顯異常，拱高約1 CT(圖2B)，小瞳孔下眼底檢查可見(jiàn)視盤(pán)傾斜，杯盤(pán)比0.6～0.7。入院初步診斷為右眼急性閉角型青光眼、雙眼高度近視、雙眼有晶體眼后房型人工晶狀體眼、右眼繼發(fā)性?xún)?nèi)斜視，入院后第1天應(yīng)用蔡司Visulas YAG Ⅲ眼前節(jié)激光機(jī)(波長(zhǎng)為1 064 nm)行右眼YAG激光打孔術(shù)，將裂隙燈調(diào)到16倍，能量設(shè)置為1 mJ，多次緩慢沿瞳孔緣進(jìn)行前爆破，切開(kāi)EVO-ICL中央孔機(jī)化膜(圖3)。中央孔通暢后患者右眼眼壓仍然較高，房角未完全開(kāi)放(圖4)，繼續(xù)給予甘露醇靜脈滴注降眼壓，妥布霉素地塞米松滴眼液、溴芬酸鈉滴眼液抗炎，毛果蕓香堿滴眼液縮瞳，減輕周邊虹膜堆積，入院后第4天眼壓降至正常，角膜恢復(fù)透明，前房加深，周邊房角大部分開(kāi)放(圖5)，行視野檢查，右眼視野僅存管狀視野及顳側(cè)視島，左眼視野可見(jiàn)鼻側(cè)暗點(diǎn)，伴視敏度整體下降(圖6)。明確患者診斷為右眼混合型青光眼，左眼原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，雙眼高度近視，雙眼有晶體眼后房型人工晶體眼，右眼繼發(fā)性?xún)?nèi)斜視。入院2～3 d，患者右眼眼壓波動(dòng)在16～19 mmHg，于2019年9月30日出院，出院眼科專(zhuān)科檢查：右眼視力0.4，左眼視力0.8，右眼眼壓27.2 mmHg，左眼眼壓19.6 mmHg；右眼結(jié)膜輕度充血，角膜透明，中央前房深約4 CT，鼻側(cè)前房稍淺，深度約2/3 CT，瞳孔圓，藥物性散大直徑約4 mm，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，EVO-ICL位正，部分色素沉著于EVO-ICL表面，中央孔通暢，拱高約1.5 CT，晶狀體透明，玻璃體絮狀混濁，黃斑區(qū)小片狀出血，杯盤(pán)比約0.6。出院后門(mén)診復(fù)查，經(jīng)過(guò)多次調(diào)整用藥，于2019年11月20日右眼給予拉坦噻嗎滴眼液、布林佐胺滴眼液點(diǎn)眼，左眼給予拉坦噻嗎滴眼液點(diǎn)眼治療，眼壓控制在正常范圍內(nèi)。2019年11月11日復(fù)查，雙眼房角鏡檢查結(jié)果顯示左眼房角開(kāi)放，右眼7:00至1:00房角開(kāi)放，1:00至7:00點(diǎn)房角關(guān)閉，可見(jiàn)較多色素沉積于房角。

圖1 入院治療前右眼眼前節(jié)照相 顯示右眼EVO-ICL中央孔被機(jī)化膜附著，EVO-ICL表面可見(jiàn)色素沉著 圖2 入院治療前雙眼眼前節(jié)OCT圖像 雙眼拱高均在正常范圍內(nèi)，其中右眼周邊房角關(guān)閉，可見(jiàn)異常物質(zhì)堵塞EVO-ICL中央孔(箭頭) A：右眼 B：左眼 圖3 右眼YAG激光打孔術(shù)后裂隙燈顯微鏡觀(guān)察 EVO-ICL中央孔通暢 圖4 右眼YAG激光打孔術(shù)后眼前節(jié)OCT圖像 周邊房角仍然未完全開(kāi)放 圖5 入院第4天右眼眼前節(jié)OCT圖 周邊房角開(kāi)放 圖6 入院第4天雙眼視野檢查 A：右眼視野呈現(xiàn)管狀視野伴顳側(cè)視島 B：左眼視野可見(jiàn)鼻側(cè)暗點(diǎn)伴視敏度整體下降

討論：患者雙眼EVO-ICL植入術(shù)后4年，術(shù)后右眼裸眼視力提高，眼壓、雙眼拱高在安全范圍內(nèi)。根據(jù)患者有青光眼家族史，雙眼眼壓升高，典型的視野改變，眼底杯盤(pán)比增大，考慮患者存在雙眼開(kāi)角型青光眼?；颊哂已垩蹓核矫黠@高于左眼，并且YAG激光切開(kāi)右眼中央孔機(jī)化膜后，右眼眼壓明顯得到控制，排除由于開(kāi)角型青光眼單方面原因?qū)е碌难蹓荷?。目前研究推薦的最佳拱高范圍為250～750 μm[1]，Dougherty等[2]研究顯示1 000 μm是安全拱高的上限?；颊唠p眼拱高均在安全范圍內(nèi)，排除由于高拱高導(dǎo)致房角變窄，房水引流不暢引起的眼壓升高。此次眼壓升高，考慮可能由于右眼既往發(fā)生葡萄膜炎，產(chǎn)生的炎癥碎屑及纖維滲出導(dǎo)致EVO-ICL中央孔堵塞，房水由后房通過(guò)中央孔進(jìn)入前房受阻，從而使后房的房水增多、壓力增大，推擠虹膜向前膨隆、位置前移，周邊前房變淺、房角變窄。對(duì)此患者可考慮行YAG激光切開(kāi)中央孔機(jī)化膜或者行激光虹膜周切術(shù)，解除瞳孔阻滯，使前后房溝通。虹膜周切術(shù)為有創(chuàng)操作，可能出現(xiàn)虹膜出血、眼壓進(jìn)一步升高、虹膜睫狀體炎、角膜損傷、晶狀體損傷、減壓性視網(wǎng)膜病變、滲出性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥[3]，還有可能出現(xiàn)虹膜激光孔閉塞，再次發(fā)生瞳孔阻滯。故對(duì)本例患者行YAG激光切開(kāi)中央孔機(jī)化膜。在行YAG激光打孔術(shù)時(shí)需要謹(jǐn)慎操作，為了避免造成晶體損傷，選擇了高放大倍數(shù)，低能量，緩慢多次的操作方式。YAG激光切開(kāi)虹膜中央孔后，由于患者瞳孔散大，虹膜堆積在房角，虹膜前粘連，故眼壓未立即降至正常，在降眼壓、抗炎及縮瞳處理后，眼壓得到控制，由于長(zhǎng)期的高眼壓，部分虹膜形成永久性前粘連，且患者本身存在雙眼開(kāi)角型青光眼，故需長(zhǎng)期用藥控制眼壓。EVO-ICL于2011年上市，其中央有一個(gè)360 μm的中央孔，可改善房水的引流并增加晶狀體前表面的房水循環(huán)，術(shù)前不用預(yù)防性進(jìn)行虹膜周邊切除術(shù)；與早期ICL V4相比，其降低了前囊下白內(nèi)障和瞳孔阻塞的發(fā)生率以及眼壓升高的風(fēng)險(xiǎn)[4]。EVO-ICL植入術(shù)后發(fā)生中央孔堵塞的病例較少，2017年，Grover等[5]報(bào)道了一例由于術(shù)中中央孔被粘彈劑和炎性碎片阻塞，術(shù)后第1天患者出現(xiàn)眼壓升高，經(jīng)過(guò)前房沖洗清除中央孔堵塞物質(zhì)后，視力、眼壓恢復(fù)正常。2019年Mansoori等[6]報(bào)道了一例EVO-ICL植入術(shù)后行左眼視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)患者，術(shù)后炎性碎屑堵塞中央孔，出現(xiàn)眼壓升高；患者接受局部糖皮質(zhì)激素和抗青光眼藥物治療后，炎癥消退，中心孔通暢。EVO-ICL中央孔堵塞考慮有2個(gè)方面原因，一方面是由于炎癥反應(yīng)較重，炎性碎屑以及纖維滲出等堵塞中央孔，另一方面是術(shù)中粘彈劑抽吸不干凈，堵塞中央孔。術(shù)中應(yīng)盡量將粘彈劑抽吸干凈，術(shù)后注意觀(guān)察前房反應(yīng)，對(duì)于炎性反應(yīng)較重的患者，及時(shí)給予抗炎治療。中央孔堵塞的發(fā)生率極低，但是可導(dǎo)致眼壓突然升高，虹膜缺血，造成瞳孔永久性固定和擴(kuò)張，影響患者外觀(guān)。持續(xù)性的高眼壓，可能會(huì)導(dǎo)致視力不可逆丟失，嚴(yán)重者可能致盲，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，因此我們要提高警惕，盡量避免此類(lèi)情況的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突