徐衍喆 李志華

南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸2科 江西省口腔生物醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南昌330006

阻生牙是指由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙，而只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不能自行萌出的牙，其中第三磨牙阻生在臨床中最為常見(jiàn)[1]。而第二、第三磨牙的近中傾斜阻生也是臨床上常見(jiàn)的錯(cuò)畸形，根據(jù)在頜骨內(nèi)深度，可將阻生牙分為牙的最高部位平行或高于平面的高位阻生，低于平面但高于鄰牙頸部的中位阻生以及低于鄰牙頸部的低位阻生[1]。

磨牙阻生的原因目前尚無(wú)定論，可能的原因有局部因素和全身因素。局部因素：1）先天或后天因素引起的頜骨發(fā)育不足導(dǎo)致牙齒萌出間隙不足；2）外傷導(dǎo)致牙胚或頜骨異常；3）軟組織阻力過(guò)大，由于瘢痕等原因造成冠方阻力過(guò)大導(dǎo)致牙齒阻生；4）牙胚異位；5）牙齒萌出道改變等。全身因素：1）遺傳因素；2）顱鎖骨發(fā)育異常綜合征等。

磨牙阻生不但影響了正常的咀嚼功能，長(zhǎng)期的咬合接觸不良還會(huì)進(jìn)一步影響顳下頜關(guān)節(jié)的健康和穩(wěn)定，若阻生磨牙與近中鄰牙之間形成食物滯留區(qū)，還易發(fā)生齲病，進(jìn)而發(fā)展為牙髓炎、根尖周炎等疾病，危害口頜系統(tǒng)的功能和健康。糾正近中阻生的磨牙十分必要，也是臨床中矯治的難點(diǎn)之一[2-4]。

本文將介紹一種用于直立近中阻生磨牙的簡(jiǎn)易自制螺旋推簧，及其力學(xué)分析和臨床應(yīng)用。

1 自制螺旋推簧的彎制方法

螺旋推簧使用一根0.014 英寸澳絲連續(xù)彎制，由加力臂、固定臂及連接兩部分的螺旋組成（圖1）。需通過(guò)X 線片計(jì)算托槽放大率估算加力臂長(zhǎng)度，確保其頂點(diǎn)置于阻生牙近中接觸點(diǎn)的齦方。彎制時(shí)，加力臂雙側(cè)近中螺旋處需交叉后再延伸至雙側(cè)固定臂部分，以增加固定臂的穩(wěn)定性。使用細(xì)絲并通過(guò)螺旋增加加力弓絲長(zhǎng)度，以確保加力臂置入后力量柔和持久。固定臂通過(guò)托槽固定于阻生牙近中鄰牙的頰舌兩側(cè)，加力臂未受力狀態(tài)時(shí)應(yīng)與固定臂平行，工作狀態(tài)需將加力臂置入阻生牙近中接觸點(diǎn)的齦方，與固定臂形成90°的夾角。推簧彎制過(guò)程見(jiàn)圖2。

圖 1 推簧結(jié)構(gòu)示意圖Fig 1 Schematic diagram illustrating self-made helical spring

2 自制螺旋推簧的力學(xué)分析

從生物力學(xué)角度看，近中傾斜磨牙的牙冠近中邊緣嵴卡滯于近中鄰牙遠(yuǎn)中外形高點(diǎn)之下，此特殊設(shè)計(jì)的推簧加力臂置于阻生磨牙近中接觸點(diǎn)的齦方，產(chǎn)生的遠(yuǎn)中推力可使患牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)，消除鄰牙阻力。

彈簧對(duì)阻生牙施加的力始終與加力臂垂直，當(dāng)加力臂與固定臂所成交角大于90°時(shí)，患牙受到向方、向遠(yuǎn)中的合力。加力臂施力點(diǎn)位于阻生牙近中外形凸點(diǎn)（接觸點(diǎn)）齦方，而多根牙的阻抗中心位于根分叉齦方1~2 mm 處，因此患牙發(fā)生由遠(yuǎn)中移動(dòng)和旋轉(zhuǎn)移動(dòng)結(jié)合的復(fù)合移動(dòng)（圖3）。

阻生牙近中鄰牙同時(shí)受到垂直于固定臂的反作用力，該力垂直于平面。因此，需增加近中鄰牙的垂直向控制以防止其伸長(zhǎng)、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的平面變化。

圖 2 推簧彎制過(guò)程Fig 2 Bending process of self-made helical spring

圖 3 螺旋推簧置入口內(nèi)時(shí)阻生牙受力方向示意圖Fig 3 Schematic diagram illustrating forced direction of impacted molar

3 臨床病例

患者，葉某某，女，15 歲，因“牙不齊，右側(cè)無(wú)法咬合”求治。

檢查：恒牙列，雙側(cè)磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，12、22、32、42 牙反。上牙弓方圓形，第一磨牙近中牙段基本對(duì)稱，擁擠度5 mm，16牙頰側(cè)阻生，17牙未見(jiàn)，13、23 牙唇側(cè)異位。下牙弓方圓形、基本對(duì)稱、擁擠度3.8 mm，47 牙未見(jiàn)。中切牙區(qū)覆3.7 mm，覆蓋3.2 mm，Spee 曲線左側(cè)3.1 mm，右側(cè)4 mm?；颊咧委熐翱趦?nèi)像見(jiàn)圖4。關(guān)節(jié)檢查：開(kāi)口度43 mm，開(kāi)口型偏右，大張口時(shí)雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)彈響，雙側(cè)無(wú)壓痛。全景片示16、17、47牙阻生（圖5）。

圖 4 患者治療前口內(nèi)照Fig 4 Intraoral photographs of pretreatment

圖 5 患者治療前全景片及CBCT三維重建Fig 5 X-ray films and 3D reconstruction image of pretreatment

治療計(jì)劃：診斷性矯治，輕力牽引16 牙，確認(rèn)是否為根骨粘連導(dǎo)致的磨牙阻生。

方案一：1）若16牙未發(fā)生骨粘連則考慮拔牙矯治，拔除14、24、35、45 牙；2）輕力引導(dǎo)16、47 牙至正常位置，再使用特殊設(shè)計(jì)將阻生17 牙納入牙列；3）排齊整平上下牙列，關(guān)閉拔牙間隙，調(diào)整前牙覆覆蓋及后牙咬合關(guān)系。

方案二：1）若16牙發(fā)生骨粘連則考慮拔牙矯治，拔除14、24、34、44 牙，再根據(jù)患者意愿選擇是否拔除16 牙，將17 牙納入牙列。2）輕力牽引47 牙至正常位置，關(guān)閉拔牙間隙，調(diào)整前牙覆覆蓋及后牙咬合關(guān)系。

方案選擇：患者選擇方案一，要求盡快解決前牙擁擠等美觀問(wèn)題，并拒絕拔除可能黏連無(wú)法移動(dòng)的16牙。

圖 6 矯治過(guò)程口內(nèi)像Fig 6 Intraoral photographs of treatment process

圖 7 推簧使用過(guò)程口內(nèi)像及X線片F(xiàn)ig 7 Intraoral photographs and X-ray films of treatment process

治療結(jié)果：整個(gè)矯治歷時(shí)34 個(gè)月。治療后，全口牙列排列整齊，雙側(cè)磨牙和尖牙均達(dá)到中性關(guān)系，前牙覆、覆蓋正常（圖8~10），側(cè)貌、唇齒關(guān)系改善。頭影測(cè)量分析見(jiàn)表1。

圖 8 患者治療后口內(nèi)像Fig 8 Intraoral photographs of post-treatment

圖 9 患者治療后X線片F(xiàn)ig 9 X-ray films of post-treatment

圖 10 術(shù)前、術(shù)后頭影測(cè)量重疊Fig 10 Cephalometric overlap of pre-and post-treatment

3 討論

3.1 推簧豎直阻生磨牙的優(yōu)點(diǎn)

對(duì)于矯治磨牙阻生，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[5-7]提出了各種不同的解決方案，常見(jiàn)的有常規(guī)固定矯正器法、懸臂梁法、種植釘法、外科手術(shù)豎直法等。

表 1 術(shù)前、術(shù)后頭影測(cè)量分析Tab 1 Cephalometric analysis of pre- and post-treat‐ment °

常規(guī)固定矯正器法常用于中、高位的阻生磨牙，頰管常需分次粘結(jié)排齊，甚至需要外科輔助，操作復(fù)雜且效率不高。懸臂梁法可用于中、低位磨牙阻生，需根據(jù)阻生磨牙的位置特殊設(shè)計(jì)并鑄造牽引器，牽引器放置需要一定的空間，常結(jié)合墊使用，患者異物感明顯且對(duì)空間位置要求較高。種植釘法則需要在磨牙后區(qū)乃至下頜升支前緣相應(yīng)部位植入種植釘，手術(shù)野狹窄，植入難度較大，有創(chuàng)傷，種植釘受力后亦有松動(dòng)脫落的可能。外科手術(shù)豎直法創(chuàng)傷大，且術(shù)后容易發(fā)生牙髓壞死、牙齦退縮和牙根粘連等問(wèn)題，患者往往難以接受[8-10]。以上方法對(duì)低位阻生的磨牙均需借助外科手段開(kāi)窗粘結(jié)矯治器或附件，增加了患者的痛苦和感染風(fēng)險(xiǎn)。

本病歷采用特殊設(shè)計(jì)的推簧，無(wú)需外科輔助粘結(jié)加力裝置，使用不受周?chē)浻步M織條件的影響，不需要特殊鑄造，椅旁可完成操作，且置入后體積小，患者幾乎無(wú)異物感，有效減少了患者矯治過(guò)程中的不適感與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 注意事項(xiàng)

1）豎直阻生磨牙之前常需將近中磨牙近中移動(dòng)一段距離以獲得豎直空間；2）阻生牙的近中接觸點(diǎn)方應(yīng)無(wú)骨組織覆蓋；3）使用0.014 英寸澳絲彎制推簧，保證推簧力量柔和持久；4）需通過(guò)X線片計(jì)算托槽放大率估算加力臂長(zhǎng)度，推簧加力臂頂點(diǎn)需置于阻生牙近中接觸點(diǎn)的齦方，推簧放置成功后亦需加拍牙片確認(rèn)加力臂置入位置；5）彎制加力單位螺旋部分時(shí)應(yīng)盡量減小螺旋直徑以減少對(duì)對(duì)牙的干擾及患者異物感，放置時(shí)螺旋部分應(yīng)盡量靠近牙齦；6）推簧固定臂對(duì)近中鄰牙產(chǎn)生垂直于平面的反作用力，近中鄰牙需結(jié)扎于有一定強(qiáng)度的穩(wěn)定弓絲末端，必要時(shí)需增加垂直向支抗以防止支抗牙伸長(zhǎng)、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的平面變化；7）彈簧加力過(guò)程中，需加拍牙片隨時(shí)觀察阻生牙移動(dòng)情況；8）阻生牙冠靠近黏膜時(shí)，行外科開(kāi)窗助萌，待牙冠自行萌出后黏結(jié)矯治器納入牙弓。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。