崇 輝 申楊勇 陳京峰

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬、活動(dòng)不便為主要臨床表現(xiàn)的膝部疾?。?］。我國(guó)中老年人群中癥狀性KOA患者約為8.1%［2］，并且呈現(xiàn)出不斷升高的趨勢(shì)。因此，控制疾病進(jìn)一步發(fā)展、改善患者生活質(zhì)量成為治療KOA的主要目標(biāo)。但KOA發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般采用手術(shù)治療、藥物治療、中醫(yī)藥療法等方法［3］。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療KOA取得了良好療效［4-5］，值得臨床進(jìn)一步研究和探討。中醫(yī)認(rèn)為KOA發(fā)生的病理基礎(chǔ)是肝腎不足導(dǎo)致氣血虛損，筋骨失養(yǎng)。急性加重期KOA可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙、舌質(zhì)紅、有瘀斑、舌苔薄黃或黃膩。研究表明，急性加重期KOA屬濕熱瘀毒痹阻型，治療當(dāng)以清熱祛濕、化瘀解毒為主。因此，針對(duì)急性加重期KOA采用補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，活血祛瘀，清熱祛濕藥物是其治療的關(guān)鍵。筆者采用五藤治尪湯輔助治療急性加重期KOA，取得了一定的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》［2］中濕熱瘀毒痹阻型KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且本次發(fā)作病程不超過(guò)7 d；依從性好，同意按時(shí)口服研究中的藥物治療并愿意接受相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)和隨訪者；年齡50～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：提示肝腎功能異常及其他嚴(yán)重疾病患者；近期有相關(guān)膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者；認(rèn)知功能異常無(wú)法正常表達(dá)患者；近3個(gè)月內(nèi)接受非類固醇類消炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等相關(guān)治療患者；對(duì)試驗(yàn)藥品過(guò)敏患者。

1.2 臨床資料 選取2019年9月至2020年10月本院收治的急性發(fā)作期KOA患者90例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組與研究組各45例。研究組男性26例，女性19例；年齡50～80歲，平均（61.13±8.24）歲；病程2個(gè)月至2年，平均（6.92±1.73）個(gè)月；急性發(fā)作病程1～7 d，平均（3.25±0.94）d。對(duì)照組男性25例，女性20例；年齡50～80歲，平均（59.15±9.21）歲；病程3個(gè)月至2年，平均（8.34±1.92）個(gè)月；急性發(fā)作病程1～7 d，平均（2.97±1.03）d。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療：玻璃酸鈉注射液（昆明貝克諾頓藥品銷售有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140533）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，患者取仰臥位，屈膝45°，取髕下內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路，常規(guī)皮膚消毒和局部麻醉后進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺，抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)全部積液后，緩慢注入2.5 mL的玻璃酸鈉注射液，拔除針頭后進(jìn)行按壓并外敷無(wú)菌紗布，適量被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，使得藥液分布更為均勻，并且保證注射處避免接觸水，每周1次，2.5 mL/次，連續(xù)2周。硫酸氨基葡萄糖膠囊［信東生技股份有限公司，醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)HC20120036，規(guī)格0.314 g（相當(dāng)于硫酸氨基葡萄糖0.25 g）］飯后服用，每日3次，每次2粒，連續(xù)2周。研究組加用五藤治尪湯：青風(fēng)藤20 g，忍冬藤20 g，海風(fēng)藤15 g，絡(luò)石藤15 g，雞血藤15 g，黃芩12 g，熟地黃18 g，獨(dú)活18 g，狗脊18 g，牛膝 20 g，杜仲 20 g，桑寄生 20 g，延胡索 12 g，全蝎1 g，甘草3 g。每日1劑，分早晚2次服用，連續(xù)2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］，選擇膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、膝關(guān)節(jié)發(fā)熱感、口干口苦口黏進(jìn)行癥狀評(píng)估，每項(xiàng)癥狀從輕到重為 0、2、4、6 分。2）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（WOMAC）［7］：分別從疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。3）骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分（Lequesne MG）［8］：其中包括休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力6個(gè)維度。4）關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測(cè)量量表2-短卷（AIMS2-SF）［9］：該問卷共包含軀體、癥狀、影響、社會(huì)、工作5個(gè)維度，26個(gè)條目的內(nèi)容，每個(gè)條目均采用1～5分5級(jí)評(píng)分法，分值越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高。5）炎癥因子［10］：于治療前后取空腹靜脈血制備血清，檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，操作均按說(shuō)明書進(jìn)行。6）記錄兩組不良反應(yīng)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］骨關(guān)節(jié)炎療效判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。顯效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。有效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。無(wú)效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善?？傆行?（總例數(shù)-無(wú)效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，療效以百分率（%）表示，采用秩和檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)，中醫(yī)證候積分、WOMAC評(píng)分、AIMS2-SF評(píng)分、Lequesne MG評(píng)分、ESR、hs-CRP、TNF-α含量等先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組綜合療效比較 見表1。治療后兩組患者臨床控制率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但總有效率相當(dāng)（P>0.05）。

表1 兩組綜合療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后兩組膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、膝關(guān)節(jié)發(fā)熱感、口干口苦口黏得分均明顯低于治療前（P<0.05），且研究組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后膝關(guān)節(jié)疼痛4.52±0.89 2.45±0.61*△4.55±0.95 3.11±0.72*關(guān)節(jié)活動(dòng)不利4.21±0.83 2.14±0.52*△4.19±0.92 2.67±0.64*膝關(guān)節(jié)發(fā)熱感4.32±0.95 2.10±0.51*△4.43±1.03 2.87±0.69*口干口苦口黏4.59±15.68 2.26±0.53*△4.61±0.94 2.89±0.58*

2.3 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較 見表3。治療后研究組與對(duì)照組WOMAC評(píng)分均明顯低于治療前（P<0.05），且研究組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較（分，±s）

組別研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后疼痛評(píng)分23.15±5.24 10.62±2.31*△24.16±6.31 14.34±4.21*僵硬評(píng)分9.21±2.13 3.31±2.18*△10.32±3.12 5.67±3.14*關(guān)節(jié)功能評(píng)分67.16±8.31 30.23±6.14*△69.27±7.91 41.26±6.79*總分99.52±15.68 44.16±10.63*△103.75±17.34 61.27±14.18*

2.4 兩組治療前后Lequesne MG評(píng)分比較 見表4。治療后，兩組患者Lequesne MG評(píng)分均較治療前明顯降低（P<0.05），且研究組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后Lequesne MG評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后Lequesne MG評(píng)分比較（分，±s）

組別研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后休息痛2.13±0.21 0.55±0.12*△2.39±0.32 1.12±0.31*運(yùn)動(dòng)痛2.36±0.41 0.97±0.23*△2.41±0.53 1.43±0.42*壓痛1.36±0.42 0.67±0.23*△1.39±0.54 0.98±0.35*腫脹0.91±0.32 0.53±0.09*△1.03±0.36 0.73±0.15*晨僵1.54±0.34 0.97±0.21*△1.67±0.41 1.21±0.32*行走能力2.51±0.45 1.32±0.25*△2.45±0.31 1.54±0.46*總分10.18±1.34 5.34±0.87*△11.23±1.54 7.89±1.21*

2.5 兩組治療前后AIMS2-SF評(píng)分比較 見表5。治療后研究組與對(duì)照組AIMS2-SF評(píng)分均明顯高于治療前（P<0.05），且研究組明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表5 兩組治療前后AIMS2-SF評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后AIMS2-SF評(píng)分比較（分，±s）

組別研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后軀體39.32±7.14 47.23±6.31*△38.27±6.24 43.31±7.25*癥狀7.91±3.25 12.31±2.34*△8.15±2.14 10.21±3.14*影響13.21±3.25 18.34±4.17*△13.67±3.26 16.19±3.71*社會(huì)11.67±3.67 16.71±3.87*△11.13±2.97 13.18±3.46*工作5.68±1.31 8.71±2.01*△5.13±1.25 7.01±2.35*總分76.59±15.21 99.31±17.37*△75.36±14.27 89.91±16.28*

2.6 兩組治療前后炎性因子水平比較 見表6。治療后研究組與對(duì)照組ESR、hs-CRP、TNF-α水平均明顯低于治療前（P<0.05），且研究組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表6 兩組治療前后炎性因子水平比較（±s）

表6 兩組治療前后炎性因子水平比較（±s）

組別研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后ESR（mm/h）31.34±6.25 16.21±3.32*△31.26±6.71 24.71±3.98*hs-CRP（pg/mL）25.17±5.35 12.27±2.34*△26.67±5.61 18.28±3.18*TNF-α（pg/mL）30.71±6.32 14.42±4.34*△29.73±6.17 19.15±4.38*

2.7 不良反應(yīng) 研究期間兩組患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生及肝腎功能損傷，其中對(duì)照組出現(xiàn)胃痛1例、便秘2例，藥物不良反應(yīng)率6.67%，研究組出現(xiàn)皮膚瘙癢1例，藥物不良反應(yīng)率2.22%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討 論

KOA的發(fā)病原因和機(jī)制較為復(fù)雜，有研究認(rèn)為軟骨慢性損傷導(dǎo)致骨內(nèi)壓力變化是KOA發(fā)生發(fā)展的重要原因之一［11］。中醫(yī)藥對(duì)KOA的相關(guān)治療取得了一系列進(jìn)展，相關(guān)報(bào)道表明，補(bǔ)腎活血類方劑如加味獨(dú)活寄生湯合劑、桃紅四物湯、藤黃健骨膠囊等［13-15］在治療KOA過(guò)程中可以有效緩解骨關(guān)節(jié)疼痛并改善關(guān)節(jié)功能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA的主要病機(jī)為風(fēng)寒濕邪侵襲膝關(guān)節(jié)，而人體中年以后精氣日漸衰弱，會(huì)出現(xiàn)肝腎不足、抵抗力下降的現(xiàn)象，容易導(dǎo)致外邪的侵襲，使得關(guān)節(jié)痹阻而出現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)疼痛、功能受損等癥狀［16］，而急性加重期KOA則表現(xiàn)為濕熱痹阻。因此，針對(duì)急性加重期KOA的病機(jī)以肝腎虧虛、氣血不足為本，濕熱痹阻、氣滯血瘀為標(biāo)，再加上患者年老正氣不足、衛(wèi)外不固、氣化失常、外邪侵襲、過(guò)度勞損或跌打損傷，致使氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，故治療上一方面要以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為主，一方面也要兼顧祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)、清熱活血散瘀止痛。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者總體療效優(yōu)于對(duì)照組，且中醫(yī)證候積分更低。藤類藥物一般具有較好的舒筋活絡(luò)，清熱通經(jīng)的功效。本方中海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤、青風(fēng)藤、忍冬藤均具有清熱祛風(fēng)，通絡(luò)活血，止痛的功效；黃芩清熱燥濕涼血，可以增強(qiáng)五藤清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)的功效；熟地黃補(bǔ)腎填精、養(yǎng)肝益血；狗脊、獨(dú)活、牛膝、杜仲、桑寄生具有補(bǔ)肝腎壯督，強(qiáng)筋壯骨的功效，獨(dú)活善治久痹伏風(fēng)，諸藥合用在祛邪氣的同時(shí)補(bǔ)肝腎，從而不傷正氣；延胡索活血止痛；全蝎具有通絡(luò)止痛，矯尪祛痹的功效；甘草解毒通經(jīng)，調(diào)和諸藥。全方共奏祛風(fēng)濕清熱，通經(jīng)絡(luò)，強(qiáng)筋骨的功效，標(biāo)本兼顧，在祛風(fēng)通絡(luò)，清熱活血止痛改善膝骨關(guān)節(jié)功能的同時(shí)，從腎論治，大量使用補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨的藥物，使得患者腎氣得以補(bǔ)充，腎主骨，腎氣血充盈則骨關(guān)節(jié)功能得以改善，骨關(guān)節(jié)得以濡潤(rùn)。故本研究中研究組加用五藤治尪湯表現(xiàn)出了更好地改善臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能的療效，相較于對(duì)照組，能更好地降低WOMAC評(píng)分，升高AIMS2-SF評(píng)分，降低Lequesne MG評(píng)分。這與五藤治尪湯采用標(biāo)本兼治的藥物，對(duì)癥治療有關(guān)。

研究表明，炎癥反應(yīng)是KOA重要的病理過(guò)程，抑制炎癥反應(yīng)對(duì)治療KOA具有重要意義。TNF-α、ESR、hs-CRP是介導(dǎo)自身免疫反應(yīng)重要的致炎因子，與KOA疾病活動(dòng)具有相關(guān)性，能在一定程度上反映KOA炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度［7-8］。TNF-α、ESR、hs-CRP水平越低，說(shuō)明抗炎效果越好［9-10］。在本次研究中五藤治尪湯表現(xiàn)出了良好的抗炎效果，治療后炎癥因子ESR、hs-CRP、TNF-α水平顯著降低，這與方中含有諸多祛風(fēng)通絡(luò)清熱藥物有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究也表明，雞血藤總黃酮、青風(fēng)藤堿、忍冬藤中的綠原酸等均具有良好的抗炎效果［17-19］。

綜上所述，五藤治尪湯輔助治療急性加重期KOA能夠迅速控制癥狀，有效降低KOA患者WOMAC評(píng)分，升高AIMS2-SF評(píng)分，降低Lequesne MG評(píng)分，在改善KOA患者癥狀和生活質(zhì)量的同時(shí)，可以降低相關(guān)炎性因子水平，有較好的輔助治療急性加重期KOA的作用。