徐光澤 陳治奎 林海燕 沈文均 葛世俊

人群心室預(yù)激的心電圖檢出率為0.1%～0.3%[1-3]，其中11%的患者以房室折返性心動(dòng)過速為首發(fā)表現(xiàn)；65%的患者表現(xiàn)為無癥狀心室預(yù)激[4]，部分以心房顫動(dòng)為首發(fā)表現(xiàn)。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，約1/5的預(yù)激綜合征患者并發(fā)心房顫動(dòng)[5]，但其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。除心房顫動(dòng)可能增加心室預(yù)激患者發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)外，當(dāng)心房顫動(dòng)極快的激動(dòng)經(jīng)過旁路順行傳導(dǎo)時(shí)，心室反應(yīng)可能退化為心室顫動(dòng)，危及患者生命。目前關(guān)于心室預(yù)激引發(fā)心房顫動(dòng)的機(jī)制研究較少，個(gè)別研究從心房肌易損性、電傳導(dǎo)不均一性等心肌電生理特質(zhì)進(jìn)行相關(guān)性分析，但這些電生理特質(zhì)無法說明與旁路前傳的直接關(guān)聯(lián)性[6-7]?？梢?，心室預(yù)激改變了心室肌的電激動(dòng)順序，筆者推測(cè)這種激動(dòng)的改變可能通過影響左心房壓力（left atrial pressure，LAP）負(fù)荷及左心室舒張功能來增加心房肌的易損性，最終引發(fā)心房顫動(dòng)或心功能不全等。本文就射頻消融對(duì)心室預(yù)激患者LAP負(fù)荷及左心室舒張功能的影響作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選取2015年1月至2020年1月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院經(jīng)房間隔途徑成功完成左側(cè)顯性旁路射頻消融的左側(cè)心室預(yù)激患者71例，所有患者術(shù)中維持竇性心律；男40例，女31例；入院時(shí)年齡12～80[43（27，56）]歲；體重指數(shù)（24.4±2.7）kg/m2；合并冠心病1例，2型糖尿病1例，輕度腎功能不全3例，高血壓4例；有心房顫動(dòng)發(fā)作史9例；有心動(dòng)過速病史63例；左心室舒張功能障礙（left ventricular diastolic dysfunction，LVDD）2例；射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）為（62.3±5.8）%；左心室舒張末直徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDd）為（45.2±4.0）mm；左心房直徑（left atrial dimension，LAD）為（31.7±3.3）mm；室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）為（8.8±1.3）mm；前傳有效不應(yīng)期（prequel effective refractory period，PERP）為（234±27）ms；手術(shù)時(shí)間（46.1±12.9）min。排除嚴(yán)重的心臟結(jié)構(gòu)異常（如瓣膜病、先天性心臟病、軟圓孔未閉、心肌病、甲狀腺功能異常、心力衰竭、血壓控制不佳（收縮壓＞180 mmHg）的患者等。有、無心房顫動(dòng)史以及有、無心動(dòng)過速病史患者的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1～2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：KY2020PJ116），所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法術(shù)前停用抗心律失常藥物及影響肌力的藥物5個(gè)半衰期以上，選擇二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣确从匙笮氖沂鎻埞δ堋Ｋ谢颊哂谑中g(shù)前、后即刻完成經(jīng)胸超聲檢查（IE33，Phillip，荷蘭），以測(cè)定二尖瓣舒張?jiān)缙诩笆鎻埻砥谘魉俣?。在心尖四腔心切面，將取樣容積置于二尖瓣瓣尖水平，適當(dāng)調(diào)整探頭方向和取樣部位以獲取最佳二尖瓣血流頻譜（探頭頻譜1.5～3.5 Hz），測(cè)量舒張?jiān)缙诙獍昕谘魉俣确逯担╬eak of early mitral inflow velocity，EMIVpeak）；所有患者局部麻醉后行Seldlinger法穿刺股靜脈放置鞘管，在數(shù)字減影血管造影機(jī)（UNIQ，Phillip，荷蘭）透視下根據(jù)需要放置標(biāo)測(cè)電極（Abbott或Synaptic，美國）于冠狀靜脈竇、右心室等部位；結(jié)合程序刺激，CARTO系統(tǒng)（Biosense Webster，美國）輔助定位，明確前傳及逆?zhèn)鞴δ?。多旁路者，術(shù)中行逐條消融，多次標(biāo)測(cè)。術(shù)中經(jīng)右側(cè)股靜脈放置8F SL1長鞘管（St.Jude，美國）至右心房中部，確定頭端游離（回抽通暢，輕推對(duì)比劑呈柱狀顯影噴出），壓力波形穩(wěn)定后測(cè)量右心房壓力，以對(duì)比消融前后容量負(fù)荷差異。使用SL1輔助房間隔穿刺針（Abbot，美國）成功穿刺房間隔，確認(rèn)頭端游離（回抽SL1通暢，注射對(duì)比劑確認(rèn)），波形穩(wěn)定后記錄LAP的峰值（LAPpeak）、谷值（LAPnadir）、平均值（LAPmean），并記錄測(cè)量時(shí)的心率；消融完成后撤除消融導(dǎo)管，回抽SL1鞘管通暢無血栓，頭端游離，再次記錄LAP。每次記錄前壓力模塊作歸零處理，術(shù)中SL1鞘管內(nèi)肝素化（使用肝素鈉注射液，規(guī)格：12 500 U/支，萬邦醫(yī)藥），完成房間隔穿刺后立即按80 U/kg靜脈推注肝素鈉注射液，此后補(bǔ)充推注1 000 U/h。術(shù)中隨機(jī)選用不同廠家的4 mm/7 Fr普通非灌注標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管（Biosense Webster，美國；Abbott，美國；Triguy，中國；Synaptic，美國）；心電圖采用雙極記錄濾波50～300 Hz，單極記錄慮波0.5～500 Hz。使用Mac/Cardio-lab多導(dǎo)電生理記錄儀（GE Health，美國）、Stockert Ep-shuttle RF消融儀（Biosense Webster，美國）和EP-4心臟電生理刺激儀（St.Jude Medical，美國）。射頻消融采用溫控模式，目標(biāo)溫度55～60℃，功率20～50 W；試消融放電5 s內(nèi)預(yù)激消失者繼續(xù)鞏固消融至90 s，再于靶點(diǎn)旁左右各補(bǔ)充消融60 s以鞏固（間隔旁路或?qū)Ч艿轿焕щy者除外）；試放電5 s預(yù)激未消失者需重新標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)。消融靶點(diǎn)確認(rèn)參考文獻(xiàn)[8]。術(shù)中使用M1006A模塊（Phillip，荷蘭）測(cè)量壓力。消融終點(diǎn)：體表預(yù)激消失，冠狀竇電極局部AV、VA電位分離，程序刺激經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)，以及無旁路參與的心動(dòng)過速誘發(fā)。

表1 有、無心房顫動(dòng)史患者基線資料比較

表2 有、無心動(dòng)過速病史患者基線資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)消融前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。射頻消融后LAPmean下降的預(yù)測(cè)因素分析采用線性回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 射頻消融前后各觀察指標(biāo)變化射頻消融前后心率、右心房壓力、收縮壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與消融前比較，射頻消融后LAPpeak、LAPnadir、LAPmean均明顯降低，二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣扰c舒張晚期血流速度的比值（E/A）、EMIVpeak均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。其中LAPpeak、LAPnadir、LAPmean、EMIVpeak消融前后差值分別為-2.72（-3.12，-2.31）mmHg、-0.97（-1.25，-0.70）mmHg、-3.34（-3.84，-2.83）mmHg、5.21（4.16，6.26）cm/s。

2.2 射頻消融后LAPmean下降的預(yù)測(cè)因素分析經(jīng)單、多因素線性回歸模型分析，結(jié)果顯示有心房顫動(dòng)史、消融前EF是射頻消融后LAPmean下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（均P＜0.05），見表4。

2.3 有、無心房顫動(dòng)史患者消融前后LAPmean、LAPpeak、EMIVpeak差值比較有、無心房顫動(dòng)史患者消融前后LAPmean、LAPpeak、EMIVpeak差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中有心房顫動(dòng)史患者變化幅度明顯大于無心房顫動(dòng)史患者，見表5。

表3 射頻消融前后各觀察指標(biāo)變化

表4 射頻消融后LAPmean下降的預(yù)測(cè)因素分析

表5 有、無心房顫動(dòng)史患者消融前后LAPmean、LAPpeak、EMIVpeak差值比較

2.4 有、無心動(dòng)過速病史患者消融前后LAPmean、LAPpeak、EMIVpeak差值比較有、無心動(dòng)過速病史患者消融前后LAPmean、LAPpeak、EMIVpeak差值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表6。

表6 有、無心動(dòng)過速病史患者消融前后LAPmean、LAPpeak、EMIVpeak差值比較

3 討論

有研究報(bào)道心室預(yù)激引發(fā)猝死的終生風(fēng)險(xiǎn)為4%[8]，心室預(yù)激引發(fā)猝死風(fēng)險(xiǎn)已引起臨床的重視。目前指南關(guān)于無癥狀心室預(yù)激的處理評(píng)估主要基于心室預(yù)激引發(fā)惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，如旁路的不應(yīng)期、最短RR間期以及多旁路等引發(fā)的極快心率等電生理特質(zhì)，但它們并不是完美的預(yù)測(cè)因子，一些無心動(dòng)過速病史、多旁路等高危因素的無癥狀心室預(yù)激患者仍存在危及生命的心律失常風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)由6個(gè)國家22個(gè)中心參與的研究結(jié)果顯示，威脅生命的心律失常多數(shù)發(fā)生在既往無心動(dòng)過速史的心室預(yù)激患者身上[9]。Pappone等[10]對(duì)2 169例心室預(yù)激患者進(jìn)行隨訪觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除了有無癥狀或心動(dòng)過速病史外，其他電生理特質(zhì)基本無差異；一些無電生理危險(xiǎn)特質(zhì)的患者發(fā)生了危及生命的心律失常。顯然，電生理檢查的陽性預(yù)測(cè)值并不高，無癥狀的消融指征單純依賴于電生理特質(zhì)是不足的。此外，有流行病學(xué)調(diào)查顯示心室預(yù)激人群心房顫動(dòng)發(fā)病率遠(yuǎn)高于普通人群。丹麥一項(xiàng)有32萬人注冊(cè)的全國性數(shù)據(jù)顯示，心室預(yù)激患者心房顫動(dòng)發(fā)病率是普通人群的3.12倍，心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2.11倍[3]。但是目前尚無指南和共識(shí)將預(yù)防心房顫動(dòng)及心力衰竭作為無癥狀心室預(yù)激患者射頻消融的指征。

Boycott等[11]研究證實(shí)心肌剪切力改變心肌離子通道功能，在高LAP的環(huán)境下，血流與心房肌細(xì)胞的相互作用使得后者受到的牽拉力增加，激活心肌細(xì)胞上牽拉激活性離子通道，這些離子通道能將機(jī)械刺激轉(zhuǎn)變?yōu)殡娀瘜W(xué)信號(hào)，通過離子交換影響動(dòng)作電位的發(fā)生和維持。在左心房高壓力負(fù)荷與心房肌電重塑過程中，各種離子通道電流密度及通道動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，LAP持續(xù)性升高，導(dǎo)致心房肌電重塑，電重塑時(shí)心肌細(xì)胞離子通道的數(shù)目及通道功能發(fā)生改變，最終導(dǎo)致心房肌不應(yīng)期改變和電傳導(dǎo)不均一性[12-13]。理論上，由心室預(yù)激引發(fā)的房室或者室房偶聯(lián)順序改變必然促成左心室內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，最終表現(xiàn)為LAP改變。研究證實(shí)左心室舒張及收縮功能異常與LAP負(fù)荷增加有關(guān)；反之，當(dāng)左心室收縮功能無明顯異常時(shí)，左心房增大（左心房本身病變除外），可較大程度反映左心室舒張功能損害及左心室充盈壓升高程度[14-17]。另外，旁路前向傳導(dǎo)所致的長期心肌除極改變帶來的心肌記憶效應(yīng)可能影響左心室舒張及收縮功能，最終增加LAP負(fù)荷。

左心房容積擴(kuò)大、左心房肌纖維化、左心房局部低電壓以及心肌易損性等均與心房顫動(dòng)的發(fā)生有關(guān)，而LAP反映的信息綜合了各種上述因素的影響，是多種心血管疾病引發(fā)心房顫動(dòng)的共同通路，也是反映左心房功能狀態(tài)的良好量化指標(biāo)。有研究表明，心房顫動(dòng)患者LAP升高的發(fā)生率為34%[18]。此外，在右心室起搏人群中也觀察到血流動(dòng)力學(xué)與心房顫動(dòng)的關(guān)聯(lián)性[19-20]，右心室起搏可增加心房顫動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制可能與心室預(yù)激引發(fā)心房顫動(dòng)類似。有文獻(xiàn)報(bào)道心室預(yù)激可引發(fā)左心室功能不全、心房顫動(dòng)等[21-22]，并以右側(cè)間隔顯性旁路者多見[23-24]，這種作用可通過射頻消融逆轉(zhuǎn)心功能不全來證實(shí)[25]。另有研究發(fā)現(xiàn)射頻消融能降低心室預(yù)激對(duì)心房的影響[26-27]，并降低心室預(yù)激引發(fā)的心律失常風(fēng)險(xiǎn)。但心室預(yù)激對(duì)心房的影響在一段時(shí)間內(nèi)并非隨著消融后不復(fù)存在，而消融后心房顫動(dòng)發(fā)生率仍高于普通人群，提示心室預(yù)激對(duì)心肌的影響可能存在時(shí)間累積效應(yīng)，心室預(yù)激治療的時(shí)機(jī)可能與消融后心房顫動(dòng)的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。這一現(xiàn)象提示盡早解除心室預(yù)激對(duì)左心房的影響，可能最大程度減少左心房易損性的發(fā)生。研究表明，旁路本身的電生理特質(zhì)與心房顫動(dòng)發(fā)作無關(guān)，不同旁路特質(zhì)的心室預(yù)激患者心房顫動(dòng)發(fā)病率類似[6]。有學(xué)者提出，無癥狀心室預(yù)激患者術(shù)中證實(shí)旁路有逆?zhèn)鞴δ?，可考慮射頻消融治療，而旁路是否有逆?zhèn)鞴δ芘c是否并發(fā)猝死、心房顫動(dòng)或心力衰竭等均無關(guān)[10]。心室預(yù)激患者的預(yù)后更取決于心房肌內(nèi)在的電生理特質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，心室預(yù)激并發(fā)心房顫動(dòng)的概率高于隱匿旁路，顯性旁路消融后左心房易損性的解除較隱匿旁路引發(fā)的心房易損性更加明確，提示心室預(yù)激引發(fā)的左心房易損性較隱匿旁路更為突出[28-29]。

此外，本文對(duì)比了射頻消融前后LAP及EMIVpeak變化來分析心室預(yù)激對(duì)LAP負(fù)荷及左心室功能可能存在的影響，結(jié)果顯示消融后EMIVpeak升高而LAP下降；其機(jī)制可能是射頻消融后房室聯(lián)動(dòng)及室房聯(lián)動(dòng)順序以及室內(nèi)激動(dòng)傳導(dǎo)恢復(fù)，進(jìn)而左心室收縮、舒張功能及左心房排空功能得到改善。本研究在一定程度上闡明了心室預(yù)激引發(fā)心房顫動(dòng)、心力衰竭的可能機(jī)制，為無癥狀心室預(yù)激患者的射頻消融指征提供新的依據(jù)?？紤]到預(yù)激可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)、當(dāng)前射頻消融治療的風(fēng)險(xiǎn)以及電生理特質(zhì)并不是完美的預(yù)測(cè)因子，一旦進(jìn)行有創(chuàng)電生理檢查，術(shù)中轉(zhuǎn)向?qū)Ч芟趹?yīng)當(dāng)是可以接受的，無需完全參考旁路不應(yīng)期及是否能誘發(fā)心動(dòng)過速。另外，可以將無癥狀心室預(yù)激看作是心動(dòng)過速、心力衰竭的發(fā)生前狀態(tài)，放寬射頻消融的指征，將疾病治療置于發(fā)生前狀態(tài)是合理的選擇。

綜上所述，射頻消融治療有助于降低心室預(yù)激患者LAP負(fù)荷，改善左心室舒張功能。在當(dāng)今射頻消融技術(shù)高度安全且有效的前提下，對(duì)無癥狀心室預(yù)激患者常規(guī)行射頻消融治療是可以接受的。