熊俊峰 朱希松 周妙平 徐亮 倪晨峰 韓志強(qiáng) 高珍艷

冠心病是一種缺血性心臟病，多見于40歲以上 中老年群體，疾病初期患者可能出現(xiàn)胸悶、胸痛，隨著疾病進(jìn)展可能并發(fā)心律失常、心力衰竭、心肌梗死等不良心血管事件，甚至引發(fā)死亡[1]。冠心病無法完全治愈，既往研究認(rèn)為血管狹窄程度是引發(fā)冠心病不良心血管事件的原因[2]，隨著研究的進(jìn)展發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊進(jìn)展、破裂是引發(fā)不良心血管事件的主要原因。評(píng)估斑塊進(jìn)展對(duì)判斷病情程度和預(yù)測(cè)不良心血管事件有重要意義[3-4]。冠狀動(dòng)脈CT血管成像（coronary computed tomographic angiography，CCTA）是常用于診斷冠心病的無創(chuàng)性檢查方式，可以對(duì)斑塊內(nèi)脂肪組織、鈣化組織、纖維組織進(jìn)行定性和定量分析[5]。既往研究顯示，CCTA定量評(píng)估斑塊特征在冠心病病情評(píng)估和不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面有一定價(jià)值[6]。本研究探討CCTA參數(shù)評(píng)估斑塊進(jìn)展的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象回顧性分析2016年3月至2019年10月衢州市人民醫(yī)院收治的冠心病患者114例，男63例，女51例，年齡53～77（65.73±10.16）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19～30（25.44±3.36）kg/m2。將患者依據(jù)斑塊負(fù)荷變化率是否＞1%分為兩組，進(jìn)展斑塊組（斑塊負(fù)荷變化率＞1%）35例，穩(wěn)定斑塊組（斑塊負(fù)荷變化率≤1%）79例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；均接受兩次CCTA檢查，圖像質(zhì)量均符合要求，且CCTA檢查間隔時(shí)間＞6個(gè)月[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心臟病、瓣膜病變、主動(dòng)脈夾層等心臟病變；兩次CCTA檢查期間行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2019053），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集收集兩組患者一般資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、冠心病家族史、高血壓史、糖尿病史、腦血管疾病史、他汀類藥物使用情況，檢測(cè)兩組患者甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平。

1.2.2 CCTA檢查應(yīng)用日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會(huì)社Aquilion ONE ESX-301C 320層螺旋CT機(jī)進(jìn)行CCTA檢查，兩組患者檢查前均進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，除低血壓患者外，心率≥70次/min的患者需舌下含服硝酸甘油控制心率＜70次/min，以減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。采用雙筒高壓注射器于肘正中靜脈注射50～70 mL流率為5.0 mL/s的碘海醇和50 mL 0.9%氯化鈉注射液。于感興趣區(qū)降主動(dòng)脈監(jiān)測(cè)CT衰弱值，CT值達(dá)300 Hu后延遲6 s自動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：管電壓100～120 kV，管電流100～300 mAs，層厚0.75 mm，矩陣512×512，準(zhǔn)直器320×0.5 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.275 s/圈。記錄CCTA檢查間隔時(shí)間。

1.2.3 斑塊測(cè)量應(yīng)用日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會(huì)社斑塊定量分析軟件（Vitreα FX6.7.3，VitalEx tend）對(duì)CCTA圖像進(jìn)行分析，軟件自動(dòng)識(shí)別病變血管斑塊管腔內(nèi)外徑和中心線，若管腔內(nèi)外徑不準(zhǔn)確或中心線與實(shí)際血管不符合則需要手動(dòng)矯正，軟件自動(dòng)生成斑塊定量參數(shù)，包括斑塊長度、狹窄程度、最小管腔面積、斑塊總體積、鈣化斑塊體積、非鈣化斑塊體積、重塑指數(shù)、斑塊負(fù)荷。狹窄程度=（斑塊近端正常管腔面積-血管腔最狹窄處面積）/斑塊近端正常管腔面積×100%；最小管腔面積即斑塊所在血管腔最狹窄處橫截面面積；斑塊總體積=脂質(zhì)斑塊體積+纖維斑塊體積+鈣化斑塊體積；非鈣化斑塊體積=脂質(zhì)斑塊體積+纖維斑塊體積；重塑指數(shù)=病變處血管外彈力膜橫截面面積/斑塊近端正常管腔面積；斑塊負(fù)荷=斑塊體積/血管體積×100%。所有圖像均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師獨(dú)立分析，每項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量3次，取平均值作為最終結(jié)果。

1.2.4 斑塊穩(wěn)定性評(píng)估根據(jù)兩次CCTA斑塊檢查結(jié)果，計(jì)算斑塊負(fù)荷變化率，斑塊負(fù)荷變化率＞1%定義為斑塊進(jìn)展[8]，斑塊負(fù)荷變化率=（第2次斑塊負(fù)荷值-第1次斑塊負(fù)荷值）/第1次斑塊負(fù)荷值×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析影響斑塊穩(wěn)定性的因素，采用ROC曲線分析斑塊定量參數(shù)預(yù)測(cè)斑塊進(jìn)展的價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較見表1。

由表1可見，進(jìn)展斑塊組患者年齡大于穩(wěn)定斑塊組，他汀類藥物使用比例明顯低于穩(wěn)定斑塊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；兩組患者余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者CCTA斑塊定量參數(shù)結(jié)果比較見表2。

由表2可見，進(jìn)展斑塊組狹窄程度、鈣化斑塊體積、非鈣化斑塊體積、重塑指數(shù)、斑塊負(fù)荷均明顯高于穩(wěn)定斑塊組，最小管腔面積明顯低于穩(wěn)定斑塊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組斑塊長度、斑塊總體積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 斑塊穩(wěn)定性影響因素的logistic回歸分析見表3。

由表3可見，以斑塊進(jìn)展結(jié)果為因變量，以年齡、他汀類藥物使用、CCTA斑塊定量參數(shù)為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、重塑指數(shù)、斑塊負(fù)荷均是影響斑塊穩(wěn)定性的主要因素（均P＜0.05），他汀類藥物使用、狹窄程度、最小管腔面積、鈣化斑塊體積、非鈣化斑塊體積均與斑塊穩(wěn)定性無關(guān)（均P＞0.05）。

2.4 CCTA斑塊定量指標(biāo)預(yù)測(cè)斑塊進(jìn)展的價(jià)值見表4、圖1。

由表4、圖1可見，以斑塊進(jìn)展結(jié)果為因變量，以年齡、重塑指數(shù)、斑塊負(fù)荷為自變量進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，年齡、重塑指數(shù)、斑塊負(fù)荷預(yù)測(cè)斑塊進(jìn)展的AUC分別為0.773、0.735、0.764。

3 討論

數(shù)字減影血管造影是既往診斷冠心病的主要方式，能夠清晰反映動(dòng)脈管腔情況，但是無法顯示動(dòng)脈壁斑塊成分信息，存在一定局限性。光學(xué)相干斷層掃描、超聲內(nèi)鏡等有創(chuàng)檢查可以直觀顯示斑塊信息，在評(píng)估斑塊進(jìn)展方面有較好應(yīng)用價(jià)值，但是由于價(jià)格昂貴且存在創(chuàng)傷性，限制了臨床應(yīng)用[9]。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展，對(duì)動(dòng)脈壁直接可視化成像使得斑塊成分定量分析成為現(xiàn)實(shí)。CCTA是臨床上用于評(píng)估動(dòng)脈血管病變的一項(xiàng)檢查，CCTA可通過CT值反映不同組織的密度，對(duì)斑塊特征進(jìn)行定量分析可以評(píng)價(jià)斑塊穩(wěn)定性[10-11]。斑塊進(jìn)展快慢不只取決于斑塊體積大小，斑塊構(gòu)成和穩(wěn)定性更是決定斑塊進(jìn)展速度的關(guān)鍵因素[12]。進(jìn)展速度較快的斑塊多為易損斑塊，內(nèi)含豐富的脂質(zhì)核心和大量炎性因子，外層覆蓋較薄的纖維帽[13]。進(jìn)展緩慢的斑塊往往存在鈣化，斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心較小，纖維帽較厚，相對(duì)穩(wěn)定。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者CCTA斑塊定量參數(shù)結(jié)果比較

表3 斑塊穩(wěn)定性影響因素的logistic回歸分析

表4 CCTA斑塊定量指標(biāo)預(yù)測(cè)斑塊進(jìn)展的價(jià)值

圖1 冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CCTA）斑塊定量指標(biāo)預(yù)測(cè)斑塊進(jìn)展的ROC曲線

目前普遍采用斑塊負(fù)荷變化率來定義斑塊進(jìn)展或消退[14]，所以本研究將斑塊負(fù)荷變化率作為衡量斑塊進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)展斑塊組狹窄程度、鈣化斑塊體積、非鈣化斑塊體積、重塑指數(shù)、斑塊負(fù)荷均明顯高于穩(wěn)定斑塊組，進(jìn)展斑塊組最小管腔面積明顯低于穩(wěn)定斑塊組。經(jīng)logistic回歸分析矯正，僅重塑指數(shù)、斑塊負(fù)荷進(jìn)入回歸模型，提示重塑指數(shù)、斑塊負(fù)荷是影響斑塊進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。既往研究證實(shí)，斑塊高負(fù)荷是高危斑塊征象之一，斑塊負(fù)荷越大，提示冠狀動(dòng)脈血流受阻越嚴(yán)重[15]。冠狀動(dòng)脈重構(gòu)反映了動(dòng)脈斑塊與管腔之間的關(guān)系，當(dāng)斑塊負(fù)荷≤20%時(shí)，外彈力膜擴(kuò)張發(fā)生正性重構(gòu)，管腔無顯著變化。當(dāng)斑塊負(fù)荷20%～40%時(shí)，外彈力膜持續(xù)擴(kuò)張受限，管腔逐漸變狹窄；當(dāng)斑塊負(fù)荷≥40%時(shí)，外彈力膜逐漸收縮，發(fā)生負(fù)性重構(gòu)，管腔進(jìn)一步縮小[16]。Raff等[17]發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈斑塊破裂更容易發(fā)生在正性重構(gòu)的病變部位，這也從側(cè)面佐證了本研究結(jié)論：重塑指數(shù)與斑塊進(jìn)展緊密相關(guān)。ROC曲線分析顯示，重塑指數(shù)、斑塊負(fù)荷預(yù)測(cè)斑塊進(jìn)展的AUC為0.735、0.764，這提示基于CCTA檢測(cè)斑塊負(fù)荷和重塑指數(shù)對(duì)個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療有重要意義，有助于調(diào)整治療方案。

本研究進(jìn)展斑塊組患者年齡顯著高于穩(wěn)定斑塊組，且logistic回歸分析顯示年齡是影響斑塊穩(wěn)定性的風(fēng)險(xiǎn)因素，提示臨床應(yīng)重視高齡患者的冠狀動(dòng)脈檢查，及時(shí)了解病變斑塊進(jìn)展情況。進(jìn)展斑塊組他汀類藥物使用比例明顯低于穩(wěn)定斑塊組，這也強(qiáng)調(diào)了服用他汀類藥物的重要性，及時(shí)規(guī)律服用他汀類藥物有助于減緩斑塊進(jìn)展，從而降低后續(xù)不良心血管事件的發(fā)生。盡管本研究取得了初步成果，仍存在不足之處：本研究樣本量有限，且為單中心回顧性研究，可能存在一定選擇性偏移，確切應(yīng)用價(jià)值仍待后期大樣本量深入研究。