戴廷釗，劉延莉，陳作雷，李井柱，畢燕琳，于文剛，李曉征

(1. 濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)院，山東濰坊 261053； 2.青島市市立醫(yī)院麻醉科，山東青島 266071；3.青島濱海學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東青島 266555； 4.青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，山東青島 266000)

連續(xù)硬膜外阻滯技術(shù)在分娩鎮(zhèn)痛中廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)相對(duì)較少，但存在起效時(shí)間緩慢及阻滯不全等問題[1-2]。硬脊膜穿破硬膜外(dural puncture epidural, DPE)阻滯技術(shù)是腰麻穿刺針通過硬膜外穿刺針穿破硬脊膜到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，形成一個(gè)硬脊膜小孔，然后再將導(dǎo)管放入硬膜外腔進(jìn)行連續(xù)硬膜外阻滯的技術(shù)[3]。DPE技術(shù)是腰硬聯(lián)合穿刺技術(shù)的改良，操作簡(jiǎn)便，目前在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較少，本研究與傳統(tǒng)的連續(xù)硬膜外技術(shù)相比較，旨在評(píng)價(jià)硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛的效果及對(duì)母嬰的影響，為該技術(shù)的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，所有入組的產(chǎn)婦均已簽署個(gè)人知情同意書。選擇2020年1月～2020年12月在本院產(chǎn)科擬行經(jīng)陰分娩的單胎足月初產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí) Ⅰ～Ⅱ級(jí)；要求實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛；身高160～168cm，BMI 18.5～35.5 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉禁忌證；經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生檢查不宜經(jīng)陰試產(chǎn)者。如出現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛無效及失敗病例則剔除并依次予以補(bǔ)充。共納入180例產(chǎn)婦，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組(n=90)：硬脊膜穿破硬膜外阻滯組(DPE組)和硬膜外阻滯組(EP組)。本研究采用雙盲設(shè)計(jì)：受試者及評(píng)估者對(duì)采用何種分娩鎮(zhèn)痛方法并不知曉。

1.2 分娩鎮(zhèn)痛方法

所有產(chǎn)婦均開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏注射液。監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、胎心率(FHR)及宮縮情況。產(chǎn)婦均在進(jìn)入產(chǎn)程并有鎮(zhèn)痛要求時(shí)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，選擇L2～L3或L3～L4椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺。DPE組用16號(hào)硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，達(dá)硬膜外腔后，先采用27號(hào)腰麻穿刺針通過硬膜外穿刺針刺破硬脊膜至蛛網(wǎng)膜下腔(以腦脊液流出為準(zhǔn))，然后拔除腰麻穿刺針，置入硬膜外導(dǎo)管。EP組行常規(guī)硬膜外穿刺操作。兩組均經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予0.3 μg/ml舒芬太尼+0.1%鹽酸羅哌卡因混合液5 ml作為試驗(yàn)量，5 min后追加上述混合液8～10 ml，30 min后行產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia， PCEA)。背景劑量、患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia, PCA)劑量均設(shè)置為6 ml/h，鎖定時(shí)間均為15 min。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦則通過硬膜外導(dǎo)管注射2%的利多卡因行硬膜外麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：①兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、首次PCA時(shí)間、羅哌卡因消耗量、PCA按壓次數(shù)、產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前(T0)、鎮(zhèn)痛30 min(T1)、60 min(T2)、宮口開全(T3)、分娩(T4)及產(chǎn)后2 h(T5)各時(shí)點(diǎn)宮縮時(shí)VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。②兩組各產(chǎn)程時(shí)間、縮宮素使用率、改良Bromage評(píng)分≥1分的例數(shù)、剖宮產(chǎn)率、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及術(shù)后頭痛的發(fā)生率。③兩組分娩鎮(zhèn)痛期間胎兒胎心減速的發(fā)生率和新生兒娩出后1 min、5 min的Apgar評(píng)分，臍動(dòng)脈血血?dú)夥治?。④兩組呼吸抑制、神經(jīng)損傷、羊水栓塞等其他相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較

兩組產(chǎn)婦一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛指標(biāo)和羅哌卡因累計(jì)消耗量的比較

與EP組比較， DPE組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間縮短 (P<0.01)，首次PCA時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.01)，PCA按壓次數(shù)、羅哌卡因消耗量減少(P<0.01)， 見表2； T1～T4各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分降低(P< 0.01)，見表3；T1時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分降低(P<0.01)，其他時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛指標(biāo)和羅哌卡因累計(jì)消耗量比較

表3 兩組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)宮縮時(shí)VAS評(píng)分比較(分，

表4 兩組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較(分，

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后頭痛發(fā)生率及分娩過程情況的比較

兩組產(chǎn)婦在術(shù)后頭痛發(fā)生率、胎心減速發(fā)生率、縮宮素使用率、剖宮產(chǎn)率、改良Bromage評(píng)分≥1分的例數(shù)，惡心嘔吐和皮膚瘙癢的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦術(shù)后頭痛發(fā)生率及分娩過程情況的比較[n(%)]

2.4 兩組新生兒Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血血?dú)饨Y(jié)果比較

兩組新生兒1 min Apgar評(píng)分、5 min Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制、神經(jīng)損傷、羊水栓塞等其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表6 兩組新生兒Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

3 討 論

DPE技術(shù)的主要機(jī)制在于：硬膜外穿刺置管成功后，注入高容量鎮(zhèn)痛藥物可增高硬膜外腔的壓力，硬膜外腔注入的鎮(zhèn)痛藥物可通過壓力梯度經(jīng)穿刺孔滲入蛛網(wǎng)膜下腔，強(qiáng)化了麻醉藥物從硬膜外腔通過硬脊膜滲透到蛛網(wǎng)膜下腔這一過程，起到類似“小劑量腰麻神經(jīng)阻滯”的作用[4]，其在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用具備特有的優(yōu)勢(shì)。

影響DPE阻滯效果的主要因素有：①硬脊膜穿刺孔徑的大小。穿刺針越粗，穿刺形成的孔徑越大，藥物通過硬脊膜穿刺孔滲透至蛛網(wǎng)膜下腔的量越多，鎮(zhèn)痛的效果越好，但術(shù)后頭痛發(fā)生率也高。經(jīng)研究表明，歐美人較適合用于DPE阻滯操作的是25G、26G 穿刺針[4-5]。本研究考慮國(guó)人身高體重等與歐美人種不同，使用27 G筆尖式Whitacre腰穿針[6]，兩組產(chǎn)婦術(shù)后頭痛發(fā)生率并無差異。②硬膜外藥物的種類、濃度及容量。羅哌卡因、舒芬太尼容易通過硬脊膜穿刺孔滲透至蛛網(wǎng)膜下腔，而且濃度越高、容量越大，越容易滲透。

本研究結(jié)果顯示， DPE組進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間明顯縮短，首次PCA時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PCA按壓次數(shù)、羅哌卡因消耗量均明顯減少，T1～T4各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分明顯降低，這與Cappiello等[5]及盧園園等[7]的研究結(jié)果類似。

本研究顯示DPE組在鎮(zhèn)痛開始后30 min Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯增高，鎮(zhèn)靜程度加深，可能與DPE組鎮(zhèn)痛效果好及較多的舒芬太尼通過硬脊膜穿刺孔滲透至蛛網(wǎng)膜下腔有關(guān)[8]。更多的DPE組產(chǎn)婦在產(chǎn)痛消除后輕松入睡，鎮(zhèn)痛效果更為滿意。

本研究?jī)山M的產(chǎn)婦產(chǎn)程、胎心減速發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、縮宮素使用率、改良Bromage評(píng)分≥1分例數(shù)、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及術(shù)后腰痛發(fā)生率等均無明顯差異，新生兒Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血血?dú)夥治鲆酂o明顯差別，說明DPE技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛母嬰安全性較高。

總之，硬脊膜穿破硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛效果好，且對(duì)母嬰安全無不良影響，值得在臨床上推廣應(yīng)用。