陸黎明，劉進煉，張葉松，譚偉，凡桂勇

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215028)

三角韌帶是穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的主要韌帶，其功能是維持距骨正常解剖位置，阻止外翻脫位，保持其完整性對足踝負重及運動功能的正常發(fā)揮起到重要作用[1-2]。研究表明[3]，三角韌帶損傷是踝關(guān)節(jié)骨折后常見的伴發(fā)性損傷，尤其以韌帶完全斷裂最為嚴重，不僅加重病情，也給臨床治療帶來了較大困難。臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶完全斷裂的原則是首先恢復(fù)踝穴解剖關(guān)系，但對于三角韌帶斷裂的修復(fù)方式目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準。2013年5月至2018年5月我科收治旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶完全斷裂患者84例，采用不同韌帶修復(fù)方式進行治療，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2013年5月至2018年5月收治的旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶完全斷裂患者84例。納入標(biāo)準：①符合踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準[4]，經(jīng)X線檢查確診； ②三角韌帶完全斷裂； ③年齡>18歲； ④為單側(cè)新鮮骨折；⑤患者肝、腎功能正常；⑥患者及家屬對手術(shù)知情、同意；⑦凝血功能正常；⑧經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(批準號：SZJLLL2013025)。排除標(biāo)準：①合并心腦血管疾病或惡性腫瘤者；②開放性骨折；③旋前外旋型或外展型骨折；④病理性踝關(guān)節(jié)骨折；⑤骨骺未閉合患者；⑥妊娠期、哺乳期女性；⑦合并其他部位骨折；⑧精神疾病患者。

84例患者按隨機數(shù)字表法分為兩組： 觀察組42例，行切開復(fù)位內(nèi)固定、修復(fù)淺層及深層韌帶，其中男27例， 女15例； 年齡21～63歲， 平均年齡(38.59±3.41)歲； 骨折部位： 左側(cè)踝關(guān)節(jié)25例， 右側(cè)踝關(guān)節(jié)17例；患側(cè)內(nèi)踝間隙5～10 mm，平均(6.34±0.96)mm； 下脛腓損傷患者3例。對照組42例，行切開復(fù)位內(nèi)固定、修復(fù)淺層韌帶，其中男29例，女13例；年齡20～62歲，平均年齡(38.24±2.76)歲；骨折部位：左側(cè)踝關(guān)節(jié)23例，右側(cè)踝關(guān)節(jié)19例；患側(cè)內(nèi)踝間隙6～11 mm，平均 (6.39±0.94)mm；下脛腓損傷患者2例。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均取仰臥位，全麻后常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)大腿根部上氣囊止血帶。于踝關(guān)節(jié)外側(cè)做一切口，切開皮膚及皮下組織，顯露筋膜、肌間隙，清理壞死組織及碎骨塊，顯露外踝骨折端，并曠置。術(shù)中需行下脛腓聯(lián)合Hook試驗，若為陽性，需在下脛腓聯(lián)合近端1 cm位置，以1枚皮質(zhì)螺釘由后向前25 °～30 °，自腓骨向脛骨前內(nèi)橫穿進行固定。在內(nèi)踝前下方做一弧形切口，由遠端探查，分離、顯露三角韌帶淺層斷端，并做好縫線標(biāo)記。將距骨向外脫位以增大內(nèi)踝間隙，以便對內(nèi)踝后方三角韌帶深層予以探查。觀察組采用分步復(fù)位預(yù)置縫線法修復(fù)三角韌帶深層，先使踝關(guān)節(jié)向外側(cè)脫位，分離并充分顯露脛距后韌帶，并在其斷裂位置采用雙線錨釘縫合，并于踝關(guān)節(jié)向外脫位狀態(tài)下預(yù)置錨釘或縫線，暫不拉緊，亦不打結(jié)。骨折復(fù)位內(nèi)固定后，在C型臂X線機透視下，觀察踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙恢復(fù)情況，收緊縫線、打結(jié)，對三角韌帶淺層予以間斷縫合(圖1～4)。對照組在骨折復(fù)位內(nèi)固定后，僅對三角韌帶淺層進行間斷縫合。

圖1 術(shù)前X線檢查

圖2 術(shù)中探查見三角韌帶斷裂

圖3 三角韌帶修復(fù)

圖4 術(shù)后X線片示骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間，行X線檢查測定術(shù)后內(nèi)踝間隙，術(shù)后3個月采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛情況，分值1～10分，分值越高，疼痛越明顯[5]。術(shù)后定期隨訪，攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片觀察骨折愈合情況，記錄愈合時間。②踝關(guān)節(jié)活動度：術(shù)后3個月測定患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸活動度。③踝關(guān)節(jié)功能：采用美國足踝外科學(xué)會(AOFAS)踝-后足評分量表[6]評估術(shù)后3個月踝關(guān)節(jié)功能，量表共9個項目，總分100分，其中優(yōu)為90～100分，良為75～89分，可為50～74分，差為50分以下。④并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時間126～151 min, 術(shù)中出血量55～80 ml， 術(shù)后內(nèi)踝間隙2.1～2.8 mm，術(shù)后VAS評分1～3分，術(shù)后住院時間13～19 d，骨折愈合時間10～14周；對照組手術(shù)時間108～134 min, 術(shù)中出血量50～75 ml， 術(shù)后內(nèi)踝間隙1.9～2.6 mm，術(shù)后VAS評分0～2 分，術(shù)后住院時間12～18 d，骨折愈合時間10～15周。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后內(nèi)踝間隙、術(shù)后住院時間以及骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后VAS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 踝關(guān)節(jié)活動度

術(shù)后3個月， 觀察組踝關(guān)節(jié)跖屈角度為14°～21°，背伸角度為25°～47°，對照組跖屈角度為11°～16°， 背伸角度為20°～35°。兩組踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸角度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3個月踝關(guān)節(jié)活動度比較

2.3 踝關(guān)節(jié)功能

術(shù)后3個月采用AOFAS踝-后足評分量表評估兩組患者踝關(guān)節(jié)功能： 觀察組優(yōu)22例， 良18例， 可2例， 優(yōu)良率為95.24%； 對照組優(yōu)19例， 良15例， 可6例， 差2例， 優(yōu)良率為80.95%； 兩組優(yōu)良率比較， 觀察組高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3個月踝關(guān)節(jié)功能比較[n，(%)]

2.4 并發(fā)癥

術(shù)后觀察組5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中神經(jīng)損傷2例，感染、骨髓炎、骨折延遲愈合各1例；對照組并發(fā)癥4例，其中感染2例，神經(jīng)損傷和延遲愈合各1例。兩組并發(fā)癥率分別為11.90%和9.52%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n，(%)]

3 討 論

3.1 三角韌帶修復(fù)的重要性

踝關(guān)節(jié)骨折作為骨科常見病，近年來發(fā)生率有所增高。三角韌帶對維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要意義，其包括淺層、深層結(jié)構(gòu)，當(dāng)踝關(guān)節(jié)過度外旋、外展時會顯著增加三角韌帶張力，造成韌帶斷裂，而韌帶斷裂后，其斷端卷入骨性間隙，大大降低踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加距骨外翻角，后期易發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶完全斷裂應(yīng)予以及時診治，恢復(fù)其生物力學(xué)作用。

3.2 三角韌帶修復(fù)方式的爭議

關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折的治療，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常骨性解剖關(guān)系及穩(wěn)定性已經(jīng)成為臨床共識[7]。但對于復(fù)位內(nèi)固定后是否修復(fù)斷裂三角韌帶及選擇何種修復(fù)方式臨床尚存爭議。部分學(xué)者認為[8]，若術(shù)后踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位良好，即便不修復(fù)斷裂三角韌帶，術(shù)后予以有效制動即可使其獲得“等長愈合”，且并發(fā)癥少。另有學(xué)者則認為[9]，三角韌帶斷裂后，愈合能力差，張力低，功能恢復(fù)不理想，超過1/2患者可出現(xiàn)三角韌帶修復(fù)不良，且三角韌帶愈合后的瘢痕易引起內(nèi)踝疼痛，造成踝關(guān)節(jié)活動受限。而在三角韌帶修復(fù)中，是否同時修復(fù)淺層、深層韌帶，目前也無統(tǒng)一觀點。

3.3 兩種韌帶修復(fù)方式對比

本研究對兩種韌帶修復(fù)方式，即淺層修復(fù)與淺層、深層聯(lián)合修復(fù)進行比較，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間顯著長于對照組，術(shù)后VAS評分明顯高于對照組，提示同時修復(fù)淺層和深層韌帶會延長手術(shù)時間，增加術(shù)后疼痛程度，原因為同時修復(fù)淺層和深層韌帶，會增加手術(shù)步驟，創(chuàng)傷相對較重。而術(shù)中出血量、術(shù)后內(nèi)踝間隙、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間比較，兩組并無明顯差異，表明同時修復(fù)淺層、深層韌帶并未明顯增加術(shù)中出血、增大內(nèi)踝間隙、延遲骨折愈合和延長住院時間。

陳立等[10]研究指出，踝關(guān)節(jié)骨折后，由于外側(cè)副韌帶牽拉距骨，使其與脛骨下穹隆產(chǎn)生位移，距骨隨外踝外旋、外移、傾斜，造成踝穴內(nèi)側(cè)距離增寬。完整修復(fù)三角韌帶則可對外踝進行精準復(fù)位，間接復(fù)位脛距關(guān)節(jié)、內(nèi)踝、后踝，從而縮小踝穴內(nèi)側(cè)距離，利于維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，改善關(guān)節(jié)活動度。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸角度明顯大于對照組，提示同時修復(fù)淺層、深層韌帶可維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高踝關(guān)節(jié)活動度。有研究[11]指出，下脛腓聯(lián)合及內(nèi)側(cè)、外側(cè)結(jié)構(gòu)三者共同維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。同時修復(fù)淺層、深層三角韌帶能維持內(nèi)側(cè)和外側(cè)結(jié)構(gòu)完整性，并能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)環(huán)境，使踝關(guān)節(jié)獲得較好的穩(wěn)定性。張濤等[12]研究表明，深層韌帶具有短、韌、寬的特點，并且占據(jù)整個內(nèi)踝間隙，其生物力學(xué)強度大，對深層韌帶予以修復(fù)可防止距骨外翻、后移，利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。AOFAS踝-后足評分是常用的評估踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的量表[13]，本研究結(jié)果顯示，觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組，顯示同時修復(fù)淺層、深層韌帶可促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，研究結(jié)果與文獻報道[14]相符，原因可能為同時修復(fù)淺層、深層韌帶可恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)環(huán)境及穩(wěn)定性，從而維持踝關(guān)節(jié)正常功能。術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明同時修復(fù)淺層、深層韌帶并不會明顯增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，相較于單純修復(fù)淺層韌帶，切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合淺層、深層韌帶同時修復(fù)治療踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶完全斷裂，可更有效地改善踝關(guān)節(jié)活動度，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性較好。但淺層、深層韌帶聯(lián)合修復(fù)也存在一定缺陷，如明顯延長手術(shù)時間，患者術(shù)后疼痛較明顯，手術(shù)難度相對較大等，需進一步研究予以改進。