李濤，朱翔，丁文峰

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院骨科， 重慶墊江 408300)

難治性創(chuàng)面(Refractory wound)又稱難愈性創(chuàng)面或慢性創(chuàng)面，是各種原因造成的難以自行愈合的創(chuàng)面，通常需要特殊治療手段甚至手術(shù)修復(fù)方可治愈[1]。其病程遷延反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的日常生活，給患者造成極大的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前研究顯示負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage, VSD)技術(shù)及富血小板血漿(plate-rich plasma, PRP)技術(shù)均對難治性創(chuàng)面具有良好的療效，筆者嘗試將上述兩種方法序貫聯(lián)合治療1例右肩背部糖尿病性難治性創(chuàng)面，療效滿意，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，68歲，既往有糖尿病病史，因“右側(cè)肩背部潰爛伴疼痛”于2020年8月入院?；颊咴谖以浩つw科先后多次行清創(chuàng)VSD治療、創(chuàng)面局部光動(dòng)力治療及換藥，創(chuàng)面仍未愈合，遂轉(zhuǎn)入我科治療。查體：右肩背部可見約7 cm×7 cm 類圓形潰瘍面，創(chuàng)面基底紅白相間，凹凸不平，被黃白色痂皮覆蓋，存在少許分泌物及滲血，基底中央見蠶豆大小潛行潰瘍深達(dá)肩胛骨骨質(zhì)。創(chuàng)周皮膚色素沉著，明顯瘢痕增生，且創(chuàng)周皮膚紅腫，可見暗紅斑及散在脫屑(圖1A)。創(chuàng)面局部皮溫高、壓痛，局部皮膚感覺正常，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞6.60×109/L，C-反應(yīng)蛋白0.7 mg/L，中性粒細(xì)胞百分比69.6%，創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)示路鄧葡萄球菌及大腸埃希菌，創(chuàng)面組織病理檢查提示“炎性潰瘍伴纖維增生、膠原化”。臨床診斷：①右肩背部慢性潰瘍伴感染；②糖尿病。

治療經(jīng)過： 在控制血糖基礎(chǔ)上， 局部麻醉下反復(fù)清創(chuàng)至創(chuàng)面新鮮(圖1B)，反復(fù)多次行創(chuàng)周皮瓣全層游離并逐步縫合縮小創(chuàng)面(圖1C)，并配合VSD裝置覆蓋創(chuàng)面(圖1D)。術(shù)后行創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流(生理鹽水持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引，負(fù)壓設(shè)置為125～200 mmHg，治療3～5 d VSD裝置失效后予以更換)。經(jīng)上述治療后，創(chuàng)面完全縫合。繼續(xù)進(jìn)行2次VSD治療(方法同上)，肩背部創(chuàng)面仍無法愈合(圖1E)。為促進(jìn)創(chuàng)面愈合，與患者家屬溝通后行創(chuàng)面局部富血小板血漿治療：采集肘前靜脈血約45 ml，與5 ml枸櫞酸鈉注射液充分混合，使用專用離心機(jī)離心2次制備出PRP約7 ml，與激活劑(2 ml 1.5% 氯化鈣注射液配2 000 U凝血酶凍干粉溶液)0.7 ml充分混合后形成富血小板血漿凝膠外敷于肩背部縫合創(chuàng)面內(nèi)(圖1F)，凡士林紗布及無菌醫(yī)用棉墊覆蓋。術(shù)后囑患者保護(hù)富血小板血漿凝膠。7 d后打開敷料，見肩背部創(chuàng)面干燥結(jié)痂， 痂皮穩(wěn)定， 無滲液， 局部存在輕微壓痛(圖1G)。出院后隨訪3個(gè)月，肩背部傷口完全愈合，未再破潰，局部無疼痛(圖1H)。

A.

B.

C.

D.

E.

F.

G.

2 討 論

在促進(jìn)創(chuàng)面愈合的技術(shù)中，負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)及富血小板血漿(PRP)技術(shù)是目前是研究的熱點(diǎn)。VSD主要使用聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫(VSD敷料)覆蓋創(chuàng)面并配合聚氨酯薄膜(生物半透膜)予以封閉 , 再進(jìn)行負(fù)壓沖洗吸引,變被動(dòng)引流為主動(dòng)吸引，以達(dá)到高效清除創(chuàng)面局部炎性滲液、有效改善創(chuàng)面局部血液循環(huán)、消除組織炎性水腫、刺激肉芽組織及上皮組織生長的目的，從而有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合[3-4]。PRP為血小板的濃縮物，其激活后能釋放多種生長因子，可有效促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[5]。另外激活的PRP為凝膠狀，能有效鎖定這些生長因子，減少生長因子的流失[6]。這些高濃度的生長因子長時(shí)間作用于創(chuàng)面局部，再通過自分泌、內(nèi)分泌和旁分泌的方式促使周圍組織分泌其他生長因子達(dá)6周以上，持續(xù)作用促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織生長及創(chuàng)面上皮化，加速創(chuàng)面愈合[7]。此外，血漿中的纖維蛋白原活化形成的纖維蛋白呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，還能為創(chuàng)面愈合提供有利于細(xì)胞及血管長入的三維支架，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造條件[8]。

本例患者序貫聯(lián)合應(yīng)用VSD和PRP，先使用負(fù)壓封閉引流治療創(chuàng)面，同時(shí)適當(dāng)游離創(chuàng)面周圍皮瓣并結(jié)合皮膚牽張技術(shù)逐步縫合縮小創(chuàng)面。通過以上方法盡量縮小創(chuàng)面，待傷口完全縫合或無法縫合縮小創(chuàng)面時(shí)，創(chuàng)面感染通常得以控制，創(chuàng)面新鮮，血供改善，此時(shí)再局部應(yīng)用PRP治療殘余創(chuàng)面，通過PRP強(qiáng)大的再生修復(fù)能力，促進(jìn)創(chuàng)面的最終愈合。

本例患者入院前先經(jīng)病理檢查排除創(chuàng)面腫瘤，在抗感染治療基礎(chǔ)上先后進(jìn)行了3次清創(chuàng)及VSD治療，并配合局部光動(dòng)力治療及換藥，創(chuàng)面仍未能愈合，且創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織生長欠佳，甚至局部還存在明顯纖維化組織。分析原因可能為創(chuàng)面周圍瘢痕增生明顯，血供差，同時(shí)患者合并糖尿病，存在全身代謝紊亂，僅單純應(yīng)用VSD無法有效啟動(dòng)創(chuàng)面愈合，治療難度較大。本例患者先采用清創(chuàng)、VSD引流，并結(jié)合皮膚牽張縫合技術(shù)，逐漸縮小創(chuàng)面，最后成功地完全縫合創(chuàng)面。創(chuàng)面縫合后本以為繼續(xù)通過VSD治療就能使創(chuàng)面完全愈合，但事與愿違，經(jīng)過2次VSD治療后局部創(chuàng)面仍然無法愈合。分析原因可能為創(chuàng)面局部存在生長因子數(shù)量減少、活性降低、調(diào)節(jié)失控，組織修復(fù)細(xì)胞支架改變，修復(fù)細(xì)胞過度凋亡，生長因子與受體失偶聯(lián)等情況，單純VSD治療仍然無法啟動(dòng)創(chuàng)面的最終愈合。針對這種情況，采用局部PRP凝膠外敷方式治療殘余創(chuàng)面，通過提高創(chuàng)面局部高質(zhì)量生長因子的濃度，利用PRP中纖維蛋白所形成的三維支架為創(chuàng)面的最終愈合提供理想的生物學(xué)環(huán)境，最終僅行PRP治療1次后創(chuàng)面即完全愈合。

本例患者之所以能成功治愈，其關(guān)鍵在于VSD與PRP兩種治療方案成功地序貫聯(lián)合應(yīng)用。首先通過清創(chuàng)、VSD去除了創(chuàng)面內(nèi)感染壞死組織及纖維化組織，使創(chuàng)面清潔及新鮮化，提高創(chuàng)面的生長愈合能力，同時(shí)采用皮膚牽張技術(shù)，通過游離創(chuàng)緣皮瓣并逐步縫合縮小創(chuàng)面，加速了創(chuàng)面的愈合。以上的治療使創(chuàng)面盡量縮小，感染有效地得以控制，血供顯著改善，為后期PRP治療提供了最佳的治療條件，最后通過PRP強(qiáng)大的組織再生修復(fù)能力，得以使創(chuàng)面最終愈合。本例通過序貫聯(lián)合VSD及PRP，將上述治療方式有機(jī)結(jié)合起來，充分發(fā)揮了其治療效能，有效地促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合，療效滿意，并且患者痛苦小，接受度高，避免了復(fù)雜的皮瓣手術(shù)，操作技術(shù)簡單，無嚴(yán)重并發(fā)癥，易于在基層醫(yī)院推廣，并且治療后創(chuàng)面愈合優(yōu)良，局部皮膚感覺正常且耐磨，患者滿意，值得臨床推廣。