張潛英，龔曉玲，張宗勇，劉波

(四川省自貢市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科， 自貢 643020)

鰓耳腎綜合征(Branchio-oto-renal Syndrome, BORS)[1]是較少見的一種常染色體遺傳性疾病。該病的主要臨床表現(xiàn)為耳部畸形、鰓裂異常以及腎臟發(fā)育異常。其中，不伴腎臟發(fā)育異常者稱為鰓耳綜合征(Branchio-otoic Syndrome, BOS)[2]。我院2019年1月診治鰓耳綜合征患者1例，現(xiàn)將其診治經(jīng)過報道如下。

1 病例資料

患兒男，5歲2個月,因頸前瘺口伴溢液5年余于2019年1月入院。體查：生命征、智力正常；雙側(cè)耳輪角下端可見針頭大小瘺口，擠壓瘺口見少許分泌物，周圍無紅腫壓痛及包塊。右側(cè)耳小耳杯狀畸形，左側(cè)耳廓外觀正常，雙側(cè)外耳道暢，鼓膜光錐清晰，鼓室無積液，乳突區(qū)無壓痛。雙側(cè)胸鎖乳突肌中上份前緣可見針頭大小瘺口，觸診未捫及包塊，擠壓可見少量分泌物溢出。實驗室檢查示血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)均正常。輔助檢查：聽力學檢查示雙耳聽力正常，鼓室圖“A”型；顳骨CT掃描正常；頸部瘺管造影示左側(cè)瘺管外口約平胸鎖乳突肌中上份，造影劑進入瘺管深度約皮下1.2 cm，未見其向周圍擴散改變，瘺管與周圍間隙較清楚；右側(cè)瘺管開口位置較左側(cè)稍低，瘺管遠端造影劑深達口咽區(qū)域，似進入口咽腔，沿途未見造影劑擴散及涂抹改變，與腮腺分界清楚，沿肌間隙走行(圖1)；內(nèi)聽道MRI示雙側(cè)內(nèi)聽道口正常大小，聽神經(jīng)正常；泌尿系彩超均正常。初步診斷：①雙側(cè)第二鰓裂瘺管；②雙耳前瘺管；③右耳杯耳畸形；④鰓耳綜合征。

圖1 鰓裂瘺管造影

完善相關術前檢查，確定無明確手術禁忌后，于 2019年2月 3日在全麻下行雙側(cè)第二鰓裂瘺管切除術：將亞甲藍自左頸部瘺口注入，避免周圍滲漏(圖2A)；沿瘺口周圍皮膚取梭形切口后做平行于頸紋切口，長約4 cm(圖2B)；以功能性頸清掃方式分離頸部皮瓣，即于頸闊肌深面上下分離皮瓣，再沿胸鎖乳突肌前緣分離，從周圍結(jié)構(gòu)中仔細辨認瘺管；沿瘺管將周圍組織一起分離出，繼續(xù)沿胸鎖乳突肌前緣分離至頸動脈鞘表面，并向上穿過二腹肌后腹深面，最后到達同側(cè)扁桃體窩(圖2C、D)；切除瘺管并荷包縫合內(nèi)瘺口；逐層關閉術腔。同法處理右側(cè)，雙側(cè)瘺管走行一致。切除后瘺管及組織標本見圖2E。術后常規(guī)病理報告示：(雙側(cè))鰓裂瘺管。術后給予預防感染、止血、局部理療等處理。術后5天出院時傷口甲級愈合(圖3)。隨訪至今，患兒頸部傷口愈合好，無復發(fā)，無腎臟結(jié)構(gòu)及功能異常表現(xiàn)，泌尿系彩超未發(fā)現(xiàn)異常，仍囑患者定期復查。

A.頸部瘺口注 入亞甲蘭

B.沿瘺口及頸部 皮紋作切口

C.瘺管及周圍組織分 離至扁桃體窩(左)

D.瘺管及周圍組織分離至扁桃體窩(右)

E.雙側(cè)瘺管及周 圍組織標本

圖3 術后傷口恢復情況

2 討 論

BORS是一種常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病率低， 新生兒發(fā)病率為1/40 000， 在重度聾兒中占2%[2]。研究表明該疾病明確的致病基因有SIX1、EYA1和SIX5[3-5]以及部分目前尚未明確的位于1號染色體長臂的基因。在受影響人群中，大約40%的 BORS 患者攜帶有EYA1突變基因[6-7]，SIX1和EYA1突變也在部分BOS患者身上發(fā)現(xiàn)[8]。EYA1編碼一種轉(zhuǎn)錄輔激活因子，在胎兒鰓弓、耳和腎臟的發(fā)育中非常重要。然而，BORS的表型表達在表現(xiàn)形式和嚴重程度上是高度變異的，甚至在同一家族不同個體中的臨床表現(xiàn)各不相同。

BORS主要臨床表現(xiàn)為：①耳部發(fā)育畸形：從外耳的畸形如耳廓畸形到中耳聽骨鏈異常以及內(nèi)耳的耳蝸發(fā)育不全、前庭導管擴張以及半規(guī)管異常，可累及部分或全部聽力系統(tǒng)。②鰓裂異常：鰓裂瘺管或鰓裂囊腫形成。③腎臟畸形：可累及單側(cè)或雙側(cè)腎臟，其臨床表現(xiàn)多樣[9]。早期可無功能影響，若存在嚴重腎臟發(fā)育畸形可致早期流產(chǎn)或新生兒死亡，出現(xiàn)終末期腎病者則需要行腎臟移植或透析維持生命。鰓耳綜合征的臨床表現(xiàn)除無腎臟畸形及功能異常外，與BORS具有極其相似的臨床特點[1,8,10]。

本病診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn),由于BORS臨床特征的多樣性，其診斷常被專科醫(yī)生所忽視，多診斷為單一?？萍膊『喜⑵渌到y(tǒng)功能異常，尤其耳鼻喉科醫(yī)生常診斷為耳科系統(tǒng)疾病，頭頸外科醫(yī)生診斷為鰓裂囊腫或瘺管等，從而忽視腎臟的形態(tài)學檢查。目前較為公認的診斷標準為2004年Chang等[11-12]定義的“主要”和“次要”臨床癥狀，并據(jù)其進行診斷，其中主要癥狀為耳前瘺管、耳聾、腎臟畸形、鰓裂畸形；次要癥狀有外耳異常、中耳異常、內(nèi)耳異常、面部不對稱和腭部異常。此外，他們還定義了BORS診斷必須有至少三項主要臨床表現(xiàn)，或兩項主要臨床表現(xiàn)加上至少兩項次要表現(xiàn)，或者一項主要表現(xiàn)但一級親屬中有診斷為BORS患者。本例患兒存在兩項主要臨床表現(xiàn)(雙耳前瘺、雙側(cè)第二鰓裂瘺管)，以及一項次要臨床表現(xiàn)(右耳杯狀畸形)，但未證實存在腎部異常，故診斷為 BOS。

BORS或BOS治療均以手術切除和對癥治療為主。對于耳前瘺管感染和鰓裂瘺管，術前造影及三維重建能更好地指導手術并減少患者術后復發(fā)[13]。聽力損失者根據(jù)其損失嚴重程度及畸形位置需佩戴助聽器或行聽骨鏈成形或人工耳蝸植入術，以提高患者聽力，改善生活質(zhì)量。當患者存在腎臟畸形出現(xiàn)腎功能衰竭時，需行腎移植或透析。本例患兒耳前瘺管從未發(fā)生感染，征求患者家屬意見后，未予治療；右側(cè)杯狀耳畸形建議行整形術，患兒家屬暫不同意；故本次僅行雙側(cè)鰓瘺管切除術，手術經(jīng)過順利，術后隨訪至今無復發(fā)。由于BORS或BOS的臨床表現(xiàn)多集中在耳鼻喉頭頸外科，腎內(nèi)科醫(yī)生常常忽視其他系統(tǒng)相關臨床表現(xiàn)或者知識儲備不足，故作為一系統(tǒng)遺傳性疾病常被忽視。耳科醫(yī)生或者頭頸科醫(yī)生在診療活動中若發(fā)現(xiàn)患者同時具有耳前瘺管、耳聾、外耳異?；蛘喏w裂瘺管或囊腫時，需仔細詢問家族史，尤其父母兄弟姐妹有無類似癥狀。該病兒童患者較多就診，可同時對其父母行耳鼻咽喉頭頸外科專科檢查。在診斷BOS同時，需對患者進行泌尿系彩超及腎臟功能檢查，必要時行腎臟造影，即使患者就診時無腎臟畸形或腎臟功異常的證據(jù)，也需要告誡患者定期復查；若條件允許可行相應的基因檢測[1]。然而，由于成本高，大多數(shù)患者在臨床上并未行基因檢測。

總之，BORS是較少見的一種常染色體遺傳性疾病，累及多器官功能異常，臨床表現(xiàn)出復雜的癥狀與體征；并且BORS的嚴重程度和表現(xiàn)可能有很大的差異，這會使輕癥病例的診斷復雜化，當患者不伴腎臟畸形及功能異常時診斷為 BOS 。該疾病的治療需要多學科合作，耳鼻咽喉頭頸外科、兒科、腎病以及放射科醫(yī)生均應提高對BORS或BOS的認識，盡早作出診斷和治療。有文獻強調(diào)臨床和遺傳學標準[14-15]，為BORS的臨床診斷和基因咨詢提供依據(jù)。