徐振文 李嵩鵬 鄭威 吳建華 謝學(xué)儒 伍澤鑫

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)典型癥狀表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行,出現(xiàn)癥狀一般在50 歲以上,常發(fā)生在下腰段。有觀點(diǎn)認(rèn)為［1,2］,LSS 是一種進(jìn)展較緩慢的自限性疾病,部分患者隨著年齡增長(zhǎng),脊椎不斷退化,經(jīng)過一段時(shí)間后最終會(huì)達(dá)到一個(gè)平衡點(diǎn)而不引起臨床癥狀甚至有所改善,這為保守治療提供了支持。為此,如果能延長(zhǎng)保守治療的時(shí)間,不斷通過治療緩解癥狀,那么是否就可以避免手術(shù),從而避免患者受到手術(shù)創(chuàng)傷,甚至減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),成為關(guān)注重點(diǎn)?；诖?本科自2017 年7 月～2019 年1 月創(chuàng)新性分別運(yùn)用腰椎管注藥和棘突牽引以及二者聯(lián)合治療LSS 患者,經(jīng)過短期實(shí)踐,療效現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月～2019年1月在本科治療的60例LSS患者,男27例,女33例；年齡50～85歲,平均年齡(67.83±11.08)歲。以自愿為原則,將60 例患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組①、對(duì)照組②,各20 例。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)：a.間歇性跛行；b.腰部后伸受限及疼痛；c.主要體征：腰椎后伸受限,下肢根性癥狀,休息后緩解或消失；可出現(xiàn)肌力減弱,感覺減退,膝及跟腱反射減弱或亢進(jìn)；直腿抬高試驗(yàn)陰性。②影像學(xué)表現(xiàn)：X 片：a.脊柱生理前凸加大或減小；椎間隙變窄；椎體緣骨贅；關(guān)節(jié)突退變肥大。CT：椎間盤突出、側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、椎間小關(guān)節(jié)病變,椎管中央矢狀徑＜9 mm 或側(cè)隱窩 ＜3 mm［3］。磁共振成像(MRI)：椎管狹窄,椎管中央矢狀徑＜13 mm,側(cè)隱窩＜3 mm［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞50 歲,性別不限；無(wú)脊柱先天結(jié)構(gòu)畸形,側(cè)彎cobb 角＜25°,既往無(wú)任何腰椎手術(shù)史；同意保守治療。

1.3 方法 常規(guī)治療：所有患者入院后均臥床休息、口服同種非甾體類消炎藥(NSAIDs)、肌松藥物、接受相同的理療、腰背肌鍛煉、腰圍保護(hù)。在上述治療基礎(chǔ)上,對(duì)照組①行腰椎管注藥治療,對(duì)照組②行棘突牽引治療,治療組行腰椎管注藥結(jié)合棘突牽引治療。對(duì)照組①接受試驗(yàn)治療后觀察1 周；對(duì)照組②接受試驗(yàn)治療1 周,2 次/d,約60 min/次,視耐受情況可增減時(shí)間；治療組接受椎管注藥后即刻行棘突牽引,棘突牽引療程同對(duì)照組②。

1.3.1 腰椎管注藥 患者取側(cè)臥位,腰部常規(guī)消毒,戴無(wú)菌手套,無(wú)菌洞巾暴露操作區(qū)域,取狹窄嚴(yán)重節(jié)段上一間隙為穿刺點(diǎn),用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,正中進(jìn)針,約3～4 cm 后緩慢進(jìn)針,阻力感突然消失時(shí)再進(jìn)針少許,抽出針芯,回抽未見腦脊液,向硬膜外注入配好藥物：0.9%生理鹽水(NS) 10 ml+2%利多卡因 5 ml+甲鈷胺1 mg+鹽酸罌粟堿30 mg+曲安奈德20～ 40 mg,邊推藥邊觀察患者反應(yīng),注藥完成后拔針,無(wú)菌敷料覆蓋。觀察生命特征無(wú)異常即可返回病房。

1.3.2 棘突牽引 采用不可吸收線從一側(cè)椎旁肌(后背正中線旁開2～3 cm)經(jīng)皮、皮下豎脊肌,穿過棘突中部(通常為L(zhǎng)3～S1)到對(duì)側(cè)椎旁肌,再經(jīng)皮穿出,無(wú)菌敷料保護(hù)下通過骨科牽引床視患者耐受情況施加一定重量的牽引力(1～3 kg),達(dá)到被動(dòng)前屈腰椎,增大椎管內(nèi)容積,改善壓迫癥狀,并可根據(jù)患者癥狀和體征,結(jié)合影像表現(xiàn),確定感覺異常的神經(jīng)支配區(qū),施予單節(jié)段或多節(jié)段的棘突牽引。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者入院后均接受日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估量表(japanese orthopaedic association scores,JOA)、Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表(oswestry disability index,ODI)和視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)估。整個(gè)試驗(yàn)過程所有患者只接受1 次腰椎管注藥。接受治療后第7 天和第30 天,所有患者均評(píng)估JOA、ODI 和VAS 得分,隨訪所有患者,記錄失隨訪患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)計(jì)量資料采用F 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前,三組VAS、JOA 及ODI 評(píng)分組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后7、30 d,治療組的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組①及對(duì)照組②,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組①與對(duì)照組②的VAS、JOA 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后7 d,治療組的JOA 評(píng)分高于對(duì)照組②、ODI 評(píng)分低于對(duì)照組②,對(duì)照組②的ODI 評(píng)分高于對(duì)照組①,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后30 d,治療組的JOA 評(píng)分高于對(duì)照組①及對(duì)照組②、ODI 評(píng)分低于對(duì)照組①及對(duì)照組②,對(duì)照組②的ODI 評(píng)分高于對(duì)照組①,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較(,分)

表1 三組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組①比較,aP＜0.05；與對(duì)照組②比較,bP＜0.05

3 討論

從本研究數(shù)據(jù)得出的結(jié)論來(lái)看,總體上,腰椎管注藥結(jié)合棘突牽引治療LSS 的臨床效果優(yōu)于單純使用腰椎管注藥或棘突牽引。

LSS 的治療分為保守治療和手術(shù)治療,有觀點(diǎn)認(rèn) 為［5,6］,無(wú)論哪一種,都只是緩解癥狀,不能完全治愈,因?yàn)榧怪耐俗兪侨梭w自然衰老的一個(gè)過程。大量國(guó)內(nèi)外研究表明［7-13］,手術(shù)治療LSS,無(wú)論是時(shí)下熱門的各種微創(chuàng)術(shù)式,還是療效確切的傳統(tǒng)術(shù)式,都存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。而對(duì)于癥狀體征較輕、多節(jié)段復(fù)雜性、因懼怕手術(shù)而要求保守治療、以及因身體狀況確實(shí)不能耐受手術(shù)的一些患者人群中,保守治療占有一定的優(yōu)勢(shì)。LSS 的病理基礎(chǔ)是腰椎退變?cè)斐勺倒苋莘e變小,硬膜囊或神經(jīng)根受壓,一種觀點(diǎn)［14］認(rèn)為壓迫造成血循環(huán)障礙,導(dǎo)致炎癥刺激反應(yīng),另一種觀點(diǎn)［15］認(rèn)為壓迫導(dǎo)致神經(jīng)電生理改變,刺激痛覺纖維,最終的結(jié)果都是引起腰腿部感覺異常,運(yùn)動(dòng)喪失和反射異常,甚至疼痛。手術(shù)可以直接解除壓迫因素,保守治療則通過改變上述病理因素的某個(gè)環(huán)節(jié)而緩解癥狀。

據(jù)報(bào)道［2,6,14,16-18］,目前關(guān)于LSS 的保守治療主要有臥床休息,藥物,軟組織理療(如冷熱療、超聲、針灸推拿及電刺激等),骨盆牽引,腰背肌功能鍛煉,應(yīng)用支具,神經(jīng)根阻滯和硬膜外激素封閉,或多種方法聯(lián)合治療。大部分的作用機(jī)理都是通過改善腰椎神經(jīng)或肌肉的血液循環(huán)和減輕炎癥反應(yīng),或者直接消除炎性介質(zhì),達(dá)到緩解腰腿部癥狀,除了骨盆牽引。其作用機(jī)制是通過牽引軸向拉開關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間距離擴(kuò)大椎管容積,減輕硬膜囊或神經(jīng)根的受壓力,減少持續(xù)性受壓時(shí)長(zhǎng),改變電生理,達(dá)到緩解癥狀目的。LSS 患者在前屈、下蹲或者騎自行車時(shí)間歇性跛行癥狀可以得到緩解,腰部直立或后伸時(shí),腰椎管容積減少,而做上述動(dòng)作時(shí)腰椎管矢狀徑變長(zhǎng),腰椎管容積可比直腰或后伸時(shí)增加10%,改善了硬膜囊或神經(jīng)根受壓迫狀況。

棘突牽引的作用機(jī)制類似骨盆牽引。除了L5～S1節(jié)段,其他腰椎節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)基本偏矢狀面,這種解剖特點(diǎn)使腰椎前屈后伸活動(dòng)度較頸胸椎大,即關(guān)節(jié)突在矢狀面上位移程度較大,這為棘突牽引提供了解剖基礎(chǔ)。棘突牽引是通過給予矢狀位方向的牽引力,向后牽拉腰椎附件結(jié)構(gòu),特別是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及其韌帶復(fù)合體,帶動(dòng)椎板和附著其上的黃韌帶向后滑動(dòng),增大椎管容積,減輕硬膜囊和神經(jīng)根受壓程度,改善神經(jīng)組織的血運(yùn),甚至恢復(fù)神經(jīng)電生理傳導(dǎo)通路,從而改善麻木、疼痛的癥狀。當(dāng)然,棘突牽引不像手術(shù)那樣可以持續(xù)減壓,但能夠短期內(nèi)改善癥狀,提高生活質(zhì)量。

硬膜外激素封閉治療LSS 的作用機(jī)制是直接消除硬膜囊或神經(jīng)根周圍的炎癥和水腫狀態(tài),減輕刺激癥狀。本科室在硬膜外激素的基礎(chǔ)上,混合適量的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥和血管解痙藥通過腰椎穿刺術(shù)進(jìn)入椎管內(nèi)硬膜外行腰椎管注藥。多項(xiàng)研究［19,20］表明該療法在非手術(shù)治療方法當(dāng)中療效還是相對(duì)確切的,雖然其存在硬膜外血腫、腦脊液漏和感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),但只要操作妥當(dāng),上述情況基本不會(huì)發(fā)生。

相比于手術(shù),腰椎管注藥結(jié)合棘突牽引創(chuàng)傷小,安全性高,費(fèi)用低廉,值得臨床推廣。當(dāng)然,本研究尚有不足,由于研究的樣本量相對(duì)較小,并且是短期療效隨訪,并未對(duì)遠(yuǎn)期療效做進(jìn)一步研究。另外,本研究只采用量表分值評(píng)價(jià)治療效果,對(duì)于治療是否會(huì)改變椎管容積或椎管矢狀徑,以客觀地評(píng)價(jià),還需在此方面進(jìn)行深入研究。