馮宇，畢永民，楊文東

(1.空軍總醫(yī)院全軍正骨療法研究中心，北京 100142；2.空軍總醫(yī)院核磁共振室，北京 100142)

馮天有1975年創(chuàng)立新醫(yī)正骨療法治療腰椎間盤(pán)突出癥等損傷退變性脊柱疾病，提出 “椎體棘突四條線”觸診法(即中心軸線、棘突頂線、棘突尖線、棘突側(cè)線)，并以棘突頂線偏歪作為診斷腰椎間盤(pán)突出癥等退變性脊柱疾病重要依據(jù)[1]。新醫(yī)正骨療法誕生以來(lái)，經(jīng)國(guó)內(nèi)外推廣，取得良好療效。但棘突頂線只能依靠手法醫(yī)師觸診，沒(méi)有影像學(xué)能夠顯示和記錄，影響了其客觀性、準(zhǔn)確性。本文試圖通過(guò)東芝Aquilion One 320排螺旋CT用容積漫游(volume render,VR)法高分辨率模式進(jìn)行三維重建腰椎顯示棘突頂線，使其更具客觀性，從而便于記錄、交流，并驗(yàn)證棘突頂線在腰椎間盤(pán)突出癥等損傷退變性脊柱疾病診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取因改裝健康體檢接受腰椎CT檢查的軍事人員18名，男性，年齡23 -28歲，平均24.94±1.08歲。受檢人員均無(wú)明顯腰痛史。

1.2 CT檢查

采用東芝Aquilion One 320排螺旋CT，KV120。設(shè)置管電壓120kV，毫安秒1024，螺距1.0，總掃描時(shí)間4.7秒，掃描層厚0.5 mm×160。重建層厚3 mm，間隔3 mm ，將原始數(shù)據(jù)重建為0.5 mm，1000幅圖像。用容積漫游(volume render,VR)法高分辨率模式進(jìn)行三維重建腰椎。并加用后前位陰影投照。

1.3 研究方法

(1)觀察東芝Aquilion One 320排螺旋CT三維重建能否顯示L1-L5棘突頂線，棘突頂線與脊柱中心軸線是否重合；(2)比較下腰椎(L4、L5)與上腰椎(L1、L2、L3)棘突頂線偏歪率；(3)比較腰椎間盤(pán)退變節(jié)段所涉及棘突頂線與正常腰椎間盤(pán)節(jié)段所涉及棘突頂線偏歪率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 6.12版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

18名受檢者行CT掃描共90個(gè)腰椎棘突。棘突頂部呈 “山嵴”樣骨性標(biāo)志，呈一條直線，顯示為棘突頂線。棘突頂線走行方向并不與棘突基部或整體一致。如圖1。其中73例棘突頂線與脊柱中心軸線重合或平行，17例棘突頂線偏歪與脊柱中心軸線交角。

18名受檢者中，上腰椎(L1、L2、L3)棘突頂線共54個(gè)，其中4個(gè)棘突頂線偏歪與脊柱中心軸線交角；下腰椎(L4、L5)椎體棘突頂線共36個(gè)，其中13個(gè)棘突頂線偏歪與脊柱中心軸線交角。下腰椎棘突頂線偏歪率較上腰椎明顯增高，有顯著差異(P<0.01)。見(jiàn)表1。

12名受檢者具有單或多節(jié)段(L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1)椎間盤(pán)膨出或突出，膨出或突出節(jié)段所涉及椎體棘突頂線共26個(gè)，其中9個(gè)棘突頂線偏歪與脊柱中心軸線交角無(wú)退變椎間盤(pán)節(jié)段所涉及椎體棘突頂線64個(gè)，其中8個(gè)棘突頂線偏歪與脊柱中心軸線交角。退變椎間盤(pán)節(jié)段較正常椎間盤(pán)節(jié)段所涉及椎體棘突頂線偏歪率明顯增高，有顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 上腰椎與下腰椎棘突頂線偏歪率比較

表2 正常椎間盤(pán)與退變椎間盤(pán)(膨出或突出)節(jié)段所涉及椎體棘突頂線偏歪率比較

圖1 受試者男性，25歲，320排螺旋CT三維重建腰椎顯示棘突頂線，L5椎體棘突頂線向左偏歪，L2、L3、L4棘突頂線脊柱中心軸線重合或平行，棘突頂線走行方向并不與棘突基部或整體一致。

3 討論

馮天有1975年首次提出脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)是腰椎間盤(pán)突出癥等損傷退變性脊柱疾病的理論基礎(chǔ)，單多(個(gè))椎體位移是發(fā)病的主要病理改變，創(chuàng)立了以“棘突四條線”觸診法為主的脊柱物理診斷系統(tǒng)；臨床醫(yī)師拇指觸診棘突頂部最接近皮膚、皮下組織的骨性標(biāo)志，呈“山嵴”樣直線，被命名為棘突頂線[2]。

自棘突頂線概念提出以來(lái)，已有學(xué)者探索利用影像方法顯示棘突頂線，但放射線檢查只能表現(xiàn)椎體結(jié)構(gòu)的投影，由于椎體結(jié)構(gòu)的重疊無(wú)法準(zhǔn)確判斷棘突頂線。甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為，棘突偏歪就是棘突頂線偏歪[3]。本文作者曾用美國(guó)GE公司生產(chǎn)Lightspeed 16 CT機(jī)三維重建軟件顯示脊椎三維結(jié)構(gòu)，但并不能夠準(zhǔn)確重建棘突頂端精細(xì)結(jié)構(gòu)，無(wú)法直接顯示棘突頂線[4]。

本研究用采用東芝Aquilion One 320排螺旋CT，掃描層厚0.5 mm×160。將原始數(shù)據(jù)重建為0.5 mm的1000幅圖像。用容積漫游(volume render,VR)法高分辨率模式進(jìn)行三維重建。圖像經(jīng)自帶軟件后期處理，圖像質(zhì)量遠(yuǎn)較普通螺旋CT高。再加用后前位陰影投照，突出顯示棘突頂部最接近皮膚、皮下組織的部分，模擬了臨床醫(yī)師拇指觸診。如圖1所示可以準(zhǔn)確清晰細(xì)膩顯示棘突頂線，符合臨床醫(yī)師觸診所描述。

根據(jù)本研究結(jié)果顯示，棘突頂線是棘突頂部最接近皮膚、皮下組織的部分，其走行并不一定與棘突基部或整體相一致。所以椎體位移的判斷標(biāo)準(zhǔn)是棘突頂線偏歪，而不是棘突偏歪，通過(guò)解剖標(biāo)本或放射線檢查棘突投影觀察棘突偏歪并不能夠反映椎體位移，與本文作者以往研究結(jié)果一致[4-5]。

本研究受檢者均為工作及生活中無(wú)明顯腰痛史的健康軍事人員，從檢查結(jié)果看大多數(shù)棘突頂線(73例)棘突頂線與脊柱中心軸線重合或平行， 符合馮天有新醫(yī)正骨療法提出的 “椎體棘突四條線”觸診法對(duì)于正常椎體的描述[1]。

本研究受檢者均為軍事人員，長(zhǎng)期從事軍事訓(xùn)練及任務(wù)的過(guò)程中，下腰椎承受較高負(fù)荷，椎間盤(pán)膨出或突出的比例66.7%，遠(yuǎn)較一般人群發(fā)生率高[6]。盡管沒(méi)有明確腰痛史，下腰椎(L4、L5)椎體棘突頂線偏歪率較上腰椎(L1、L2、L3)顯著增高；椎間盤(pán)發(fā)生明顯退變(膨出或突出)節(jié)段較正常椎間盤(pán)節(jié)段所涉及的椎體棘突頂線偏歪率顯著增高。

以上結(jié)果提示：棘突頂線偏歪與脊柱負(fù)荷增大，椎間盤(pán)退變、突出相關(guān)。受檢者無(wú)明確腰痛史，多數(shù)患有腰椎間盤(pán)膨出、突出，提示我們對(duì)于脊柱損傷退變，椎體棘突頂線偏歪是較腰痛史、影像檢查椎間盤(pán)膨出、突出更為早期、敏感的指標(biāo)[2]。馮天有認(rèn)為當(dāng)脊柱內(nèi)平衡因素缺乏外平衡因素保護(hù)時(shí)，單(多)個(gè)椎體的輕度位移，表現(xiàn)為棘突頂線偏歪，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間韌帶及椎間盤(pán)的張力改變，久之脊柱會(huì)出現(xiàn)代償性骨質(zhì)增生及椎間韌帶肥厚、變性；椎間盤(pán)變性、突出。這個(gè)階段，患者盡管有髓核膨出、突出，并不表現(xiàn)出癥狀，只有當(dāng)脊柱失代償，增生、突出對(duì)周圍組織產(chǎn)生刺激或壓迫才出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[7-8]。本研究結(jié)果驗(yàn)證了馮天有關(guān)于腰椎間盤(pán)突出癥等損傷退變性脊柱疾病的脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)學(xué)說(shuō)，椎體位移理論。

東芝Aquilion One 320排螺旋CT超寬覆蓋，掃描只需4.7秒，輻射劑量低?？梢宰鳛檠甸g盤(pán)突出癥患者常規(guī)檢查。其三維重建棘突頂線較之手法觸診更直觀、客觀，并且便于記錄、保存、療效對(duì)照。為脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法診斷，治療，學(xué)術(shù)交流及臨床推廣提供了影像手段。由于臨床研究條件所限，本課題樣本量較少，且均為男性青年軍事人員，這是本研究的不足之處。