程孟忠 藍(lán)流富 梁曉紅 吉康榮

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)性疾病,且發(fā)病率逐年上升。該疾病根據(jù)損傷程度可分為輕度、中度、重型以及特重4 種類型。其中重型顱腦損傷在臨床上最常見(jiàn),主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高,故降低顱內(nèi)壓是提高臨床治療有效率以及改善預(yù)后的關(guān)鍵［1-3］。目前,手術(shù)是重型顱腦損傷的主要治療方式,常見(jiàn)手術(shù)方式為大骨瓣減壓術(shù)。該手術(shù)主要是將封閉且儲(chǔ)備有限的顱內(nèi)空間轉(zhuǎn)變?yōu)殚_(kāi)放式,增加儲(chǔ)備量以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的效果［4-6］,但是術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如術(shù)后繼發(fā)性腦積水,對(duì)患者預(yù)后具有負(fù)面影響,應(yīng)引起重視［7,8］。目前,顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦積水的原因尚未明確,為此,本研究對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)外傷性腦積水的相關(guān)危險(xiǎn)因素及處理對(duì)策進(jìn)行研究,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2020 年6 月期間本院收治的128 例重型顱腦損傷術(shù)后患者為研究對(duì)象,根據(jù)有無(wú)繼發(fā)外傷性腦積水分為繼發(fā)外傷性腦積水組(41 例)與無(wú)腦積水組(87 例)。腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者頭顱經(jīng)過(guò)CT 檢查,腦室擴(kuò)大,兩側(cè)腦室額角間距與最大顱內(nèi)橫徑之比≥45%,或側(cè)腦室周圍出現(xiàn)腦白質(zhì)水腫［9］；患者出現(xiàn)意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)后又加重,且出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者或家屬對(duì)本次研究均知情同意,并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；年齡≥18 歲；CT 檢查確診為單純性腦外傷者；患者已實(shí)施腦損傷手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身惡性腫瘤者；生存期＜1 年者；原發(fā)性腦部疾??；嚴(yán)重心肺腎功能障礙者。

1.2 方法 通過(guò)使用本院統(tǒng)一編制的流行病學(xué)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者或家屬開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查,問(wèn)卷主要內(nèi)容包括患者性別、年齡、致傷原因、入院時(shí)GCS 評(píng)分、顱內(nèi)血腫位置、術(shù)后顱內(nèi)壓是否＞25 mm Hg、手術(shù)時(shí)間、是否發(fā)生顱內(nèi)感染、是否存在蛛網(wǎng)膜下腔出血。調(diào)查表由2 名護(hù)理人員填寫(xiě),2 名護(hù)理人員進(jìn)行核對(duì),對(duì)患者或家屬敘述不清、資料填寫(xiě)不全者進(jìn)行再次補(bǔ)充填 寫(xiě)［10-12］。分析重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)外傷性腦積水的危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素與重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)外傷性腦積水的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用Logistic 回歸分析；相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman 相關(guān)分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)外傷性腦積水的單因素分析 繼發(fā)外傷性腦積水組患者年齡≥60 歲占比為73.17%(30/41)、術(shù)后顱內(nèi)壓＞25 mm Hg 占比為60.98% (25/41)、顱內(nèi)感染占比為60.98%(25/41)、蛛網(wǎng)膜下腔出血占比為58.54%(24/41),均高于無(wú)腦積水組的40.23%(35/87)、34.48%(30/87)、36.78%(32/87)、33.33% (29/87),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者的性別、致傷原因、入院時(shí)GCS 評(píng)分、顱內(nèi)血腫位置、手術(shù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)外傷性腦積水的單因素分析(n)

2.2 重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)外傷性腦積水的多因素分析 Logistic 回歸分析顯示,年齡≥60 歲［OR=12.936,95%CI=(3.913,42.759)］、術(shù)后顱內(nèi)壓＞25 mm Hg［OR=11.822,95%CI=(3.057,45.713)、顱內(nèi)感染［OR=14.013,95%CI=(4.585,42.828)、蛛網(wǎng)膜下腔出血［OR=5.989,95%CI=(1.742,20.589)是重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)外傷性腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)外傷性腦積水的多因素分析

2.3 危險(xiǎn)因素與重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)外傷性腦積水的相關(guān)性分析 年齡、術(shù)后顱內(nèi)壓、顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血與重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)外傷性腦積水呈正相關(guān)性(r=0.845、0.795、0.817、0.786,P=0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)。

3 討論

重型顱腦損傷是由于外界暴力直接或間接作用于頭部而引起的腦組織損傷,該疾病具有起病急、變化快且危重等特點(diǎn)［13-15］。腦積水常見(jiàn)于顱腦損傷術(shù)后恢復(fù)期,發(fā)生率高達(dá)33.7%,也是顱腦損傷術(shù)后最常見(jiàn)的危重并發(fā)癥,嚴(yán)重危及患者的生命安全。研究報(bào)道指出［16］,降低重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)癥是提高患者生存率的臨床研究熱點(diǎn)問(wèn)題。本次研究結(jié)果顯示,年齡≥60 歲、術(shù)后顱內(nèi)壓＞25 mm Hg、顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血是重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)外傷性腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［17,18］。

本次研究結(jié)果顯示,年齡與重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)外傷性腦積水呈正相關(guān)。分析原因可能與老年人身體素質(zhì)相對(duì)薄弱,腦室以及腦組織的順應(yīng)性有所下降,代償能力低下,腦室功能的自我調(diào)節(jié)能力顯著低于年輕人有關(guān)［19］。此外老年人的腦部發(fā)生纖維化,使腦脊液循環(huán)障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。而去骨瓣減壓術(shù)雖能顯著緩解患者顱內(nèi)壓升高,但是當(dāng)骨瓣去除后,顱腔處于無(wú)剛性結(jié)構(gòu)保護(hù)狀態(tài),顱內(nèi)正常生理狀態(tài)遭到破壞,失去了腦組織容積的限制能力,增加了靜脈回流量,影響了腦脊液的循環(huán)以及吸收,使腦積水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。本次研究結(jié)果顯示,術(shù)后顱內(nèi)壓與重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)外傷性腦積水呈正相關(guān)。原因?yàn)轱B內(nèi)壓升高,繼而導(dǎo)致皮質(zhì)靜脈受壓,導(dǎo)致原始流向靜脈竇的皮質(zhì)靜脈出口受到壓迫,導(dǎo)致靜脈淤血,腦脊液吸收受阻,形成腦積水。此外,腦脊液不能被正常腦組織吸收,促使顱內(nèi)壓再次升高,加重對(duì)腦組織的壓迫,從而形成顱內(nèi)壓升高-顱腦組織腫脹-顱內(nèi)壓升高的惡性循環(huán)。本次研究結(jié)果顯示,蛛網(wǎng)膜下腔出血與重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)外傷性腦積水呈正相關(guān)。分析當(dāng)患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后,血性腦脊液中的紅細(xì)胞阻塞蛛網(wǎng)膜絨毛,使蛛網(wǎng)膜循環(huán)機(jī)制受損,繼而降低了對(duì)腦脊液的吸收水平,誘發(fā)腦積水［20］。此外,機(jī)體釋放大量的氧自由基以及血管活性物質(zhì),腦動(dòng)脈發(fā)生痙攣,加大腦脊液循環(huán)的阻力,加重腦積水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果顯示,顱內(nèi)感染與重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)外傷性腦積水呈正相關(guān)。原因?yàn)轱B內(nèi)感染在急性期由于炎性滲出的持續(xù)增加且沉積在腦底池處引起粘連,導(dǎo)致腦積液的循環(huán)通路遭到破壞,出現(xiàn)腦脊液再吸收障礙。而隨著炎性介質(zhì)的刺激,腦脊液分泌量顯著增加,導(dǎo)致吸收-分泌失衡,繼而引發(fā)腦積水。且血腦屏障遭到破壞,增加腦脊液外滲以及感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)對(duì)策：重型顱腦損傷術(shù)后患者采取頭高足低臥位,通過(guò)體位調(diào)整可保持患者缺損部位的腦組織與皮膚平齊,減輕頭面部水腫；同時(shí)在術(shù)后2～4 d 內(nèi)密切觀察患者的瞳孔以及神志,輔助患者做肢體運(yùn)動(dòng),持續(xù)心電、血壓以及呼吸監(jiān)測(cè),定期監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,密切觀察其顱內(nèi)壓狀況,應(yīng)用甘露醇等脫水藥物將顱內(nèi)壓控制在25 mm Hg 以下；密切觀察患者面部水腫消退情況以及腦室腹腔分流管的走形部位皮膚是否出現(xiàn)皮疹、紅疹等過(guò)敏情況,發(fā)現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生；同時(shí)妥善放置各引流管,并保持引流管通暢,避免反流引起感染。

綜上所述,年齡≥60 歲、術(shù)后顱內(nèi)壓＞25 mm Hg、顱內(nèi)感染以及蛛網(wǎng)膜下腔出血是重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)外傷性腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可作為切入點(diǎn)對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后預(yù)防外傷性腦積水的實(shí)施干預(yù)措施。