吳曉楓

MRI 具有成像清晰、視野開闊、多方位、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),是目前最好的影像學(xué)檢查方式。子宮平滑肌瘤是婦科常見良性腫瘤,育齡期發(fā)病率達(dá)25%,較易與子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤等混淆［1］。本研究選取51 例疑似子宮平滑肌瘤患者進(jìn)行MRI 診斷,分析子宮平滑肌瘤的MRI 表現(xiàn)及病理特征,以提高對該腫瘤的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月19日～2020年11月27日期間本院收治的51 例MRI 診斷為子宮平滑肌瘤患者,年齡17～64 歲,平均年齡(48.92±10.09)歲。經(jīng)病理證實(shí),48 例為子宮平滑肌瘤,1 例為卵巢交界性囊腺瘤,1 例為子宮腺肌瘤性息肉,1 例為子宮腺瘤樣瘤,共62 個(gè)腫瘤病灶。所有患者均接受MRI 平掃及增強(qiáng)檢查。本研究獲得患者、家屬及倫理委員會的支持。

1.2 方法 所有患者接受MRI 平掃及增強(qiáng)檢查,宮內(nèi)均無節(jié)育環(huán),呼吸偽影較大者,行呼吸補(bǔ)償技術(shù)；檢查儀器為通用電氣公司(GE)的1.5 T 超導(dǎo)型MRI 系統(tǒng) Signa Hdi,采取相控陣體表線圈,患者行仰臥位,掃描序列為T1WI、T2WI、T1WI 增強(qiáng)掃描。其中FSE T1WI 冠狀位、軸位：重復(fù)時(shí)間(TR)530 ms,回波時(shí)間(TE)10 ms,層間隔1 mm,層厚4 mm,矩陣 256×205,掃描視野FOV 300 mm×300 mm；FSE T2WI 軸位、矢狀位：TR 3800 ms,TE 80 ms,層間隔1 mm,層厚4 mm,矩陣256×205,掃描視野FOV 300 mm×300 mm；T1WI增強(qiáng)掃描冠狀位,T1WI 壓脂增強(qiáng)掃描軸位、矢狀位,采用LAVA 動態(tài)增強(qiáng)掃描：TR 4.5 ms,TE 2.1 ms,對比劑釓特酸葡胺注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20153167),0.2 ml/kg,注射速度2.5 ml/s,層間隔1 mm,層厚4 mm,矩陣 256×205。

1.3 圖像與診斷分析 由兩名以上高年資的影像科醫(yī)師單獨(dú)對MRI 圖像進(jìn)行分析,如存在不同意見時(shí)協(xié)商后確定。①腫瘤生長情況：分析腫瘤的邊界(是否清楚)、形態(tài)(分圓形、橢圓形及不規(guī)則形三種,腫瘤的位置(黏膜下、肌壁間、漿膜下、闊韌帶)。②MRI 表現(xiàn)：包括平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)。腫瘤平掃信號與相鄰正常肌肉相比分為低信號或等信號或高信號三級。增強(qiáng)掃描后腫瘤信號與鄰近正常肌肉相近為輕度強(qiáng)化,高于肌肉但低于血管為中度強(qiáng)化,與血管相近為高度強(qiáng)化。③計(jì)算MRI 診斷子宮肌瘤的準(zhǔn)確率,和對不同類型子宮肌瘤的診斷價(jià)值。

1.4 病理組織學(xué)檢查 62 個(gè)腫瘤均行手術(shù)切除,制備病理切片后行蘇木精-伊紅(HE)染色,然后在光學(xué)顯微鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1 MRI 上子宮平滑肌瘤的生長特點(diǎn) 腫瘤最大徑線1.5～19.4 cm,平均徑線7.5 cm,其中＜3 cm 腫瘤13 個(gè),3～7 cm 之間腫瘤28 個(gè),＞7 cm 腫瘤21 個(gè)；100%(62/62) 腫瘤邊界清楚；80.65%(50/62)呈圓形或橢圓形,19.35% (12/62)呈不規(guī)則形；59.68%(37/62)腫瘤位于子宮肌壁間,16.13%(10/62)位于子宮黏膜下,19.35%(12/62)位于漿膜下,4.84(3/62)位于闊韌帶；50%(31/62)顯示假包膜；32.26%(20/62)為未變性肌瘤,59.68%(37/62)為變性肌瘤,8.06%(5/62)為富于細(xì)胞性肌瘤。見表1。

表1 62 個(gè)子宮平滑肌瘤腫瘤病灶的生長特點(diǎn)(個(gè))

2.2 子宮平滑肌瘤腫瘤病灶的MRI 表現(xiàn) T1WI 圖像上50 個(gè)腫瘤病灶呈等信號,12 個(gè)病灶呈低信號。50 個(gè)病灶信號均勻,12 個(gè)病灶輕度不均勻。T2WI 圖像上47 個(gè)病灶呈低信號,10 個(gè)呈等信號,5 個(gè)呈高信號,45 個(gè)信號不均勻,17 個(gè)信號均勻。62 個(gè)腫瘤病灶進(jìn)行了增強(qiáng)掃描,43 個(gè)中度強(qiáng)化,3 個(gè)呈高度強(qiáng)化,16 個(gè) 輕度強(qiáng)化,26 個(gè)均勻強(qiáng)化,36 個(gè)不均勻強(qiáng)化。31 個(gè)病灶出現(xiàn)包膜輕度強(qiáng)化。見表2。

表2 62 個(gè)子宮平滑肌瘤腫瘤病灶的MRI 表現(xiàn)(個(gè))

2.3 子宮平滑肌瘤病理學(xué)改變 腫瘤與正常組織分界清晰,有完整包膜,切面組織呈編織狀或旋渦狀；由平滑肌細(xì)胞構(gòu)成,有不同的排列,部分呈柵欄樣或漩渦樣改變。鏡下觀察腫瘤細(xì)胞呈圓形或橢圓形,無核分裂,包漿紅染,與正常平滑肌細(xì)胞類似。腫瘤內(nèi)可合并透明樣變性、黏液樣變性、囊變、鈣化、壞死等。

2.4 MRI 診斷子宮平滑肌瘤準(zhǔn)確率 51 例患者中,3 例誤診,分別為1 例交界性漿液性囊腺瘤,1 例腺瘤樣息肉,1 例腺瘤樣瘤；MRI 檢查子宮肌瘤診斷準(zhǔn)確率為94.12%(48/51)。

3 討論

子宮平滑肌瘤也稱子宮肌瘤,組織學(xué)為良性腫瘤,極少發(fā)生惡變,2014 年世界衛(wèi)生組織(WHO)子宮體腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)將子宮平滑肌瘤歸類為來源于間葉性腫瘤,主要是由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成,并伴有少量纖維結(jié)締組織,有完整包膜［2］。變性肌瘤是瘤體內(nèi)存在透明樣變性、黏液樣變性、囊變、鈣化、壞死等；富于細(xì)胞性肌瘤特點(diǎn)是瘤體內(nèi)排列致密并豐富的平滑肌細(xì)胞,個(gè)別細(xì)胞有異型性［3］。

腫瘤在MRI 上多表現(xiàn)為邊界清楚,呈圓形或橢圓形,多與身體長軸平行,按生長部位可分為肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤,最常見的是肌壁間肌瘤［1］；肌壁間肌瘤多局限于宮體,黏膜下肌瘤易向?qū)m腔內(nèi)生長,漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤則盆腔間隙生長,對周圍器官造成推壓、移位。此外,隨著腫瘤增大,瘤內(nèi)變性幾率越大,本研究顯示徑線＞7 cm 的腫瘤,100%瘤內(nèi)發(fā)生變性,這與腫瘤體積較大,瘤內(nèi)組織缺乏血供,導(dǎo)致變性發(fā)生。杜光舟等［4］報(bào)道32 例 巨大子宮肌瘤,32 例均發(fā)生變性,結(jié)果表明腫瘤越大,越容易發(fā)生變性。子宮平滑肌瘤血供豐富,主要來源于子宮動脈［5］。腫瘤與子宮之間出現(xiàn)血管流空影稱為橋接血管,主要發(fā)生在漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤,本組研究3 例闊韌帶肌瘤均出現(xiàn)橋接血管,這一征像有助于子宮平滑肌瘤與卵巢癌、胃腸道腫瘤鑒別。

子宮平滑肌瘤MRI 表現(xiàn)較為復(fù)雜、多變,病理類型不同MRI 表現(xiàn)有差別：①未變性肌瘤：T1WI 均勻等信號,T2WI 呈低信號,其內(nèi)信號均勻；T2WI 上信號較低,與瘤內(nèi)含較多膠原纖維束以及細(xì)胞外間隙含水量減少有關(guān),增強(qiáng)掃描病灶均勻中度強(qiáng)化,與正常子宮類似；②變性腫瘤：T1WI 呈等或低信號,T2WI 呈不均勻低、等或高信號,增強(qiáng)掃描呈不均勻中度強(qiáng)化；透明樣變性在T2WI 亦呈低信號,病理上透明樣變性是膠原纖維束膨脹并相互融合,與未變性組織無法區(qū)分；黏液樣變性因變性組織含水量增高,T2WI 上表現(xiàn)為瘤體呈斑片狀、不規(guī)則狀稍高信號,部分邊界不清；囊性變主要是瘤體內(nèi)液化壞死而來,表現(xiàn)為T1WI 呈低信號,T2WI 呈高信號,與水的信號類似；脂肪樣變性因含脂肪,表現(xiàn)最為典型,T1WI 及T2WI 上均呈高信號；鈣化變性MRI 表現(xiàn)為各序列上均呈低信號。增強(qiáng)后變性肌瘤變性部分強(qiáng)化程度減低,囊變區(qū)無強(qiáng)化,與腫瘤變性血供減少有關(guān)。③富于細(xì)胞性肌瘤：T1WI 呈等或低信號,T2WI 呈均勻或不均勻高信號,增強(qiáng)掃描呈均勻或不均勻強(qiáng)化；T2WI 上信號增高,與組織內(nèi)含豐富平滑肌細(xì)胞、膠原纖維少及間質(zhì)含水量較多有關(guān)［6,7］。

子宮平滑肌瘤MRI 表現(xiàn)在T1WI 上可呈低、等信號,以等信號為主；在T2WI 或壓脂上呈均勻或不均勻低、等或高信號,＜3 cm 腫瘤病灶以均勻低信號為主,＞10 cm 腫瘤病灶以不均勻低信號或高信號為主。腫瘤增強(qiáng)后均勻或不均勻輕度、中度強(qiáng)化,＜3 cm 腫瘤病灶呈均勻中度強(qiáng)化為主,類似正常肌層；＞10 cm 腫瘤病灶以不均勻輕度強(qiáng)化為主。腫瘤的MRI 表現(xiàn)復(fù)雜可能與瘤內(nèi)平滑肌細(xì)胞增生、膠原纖維束、變性的種類、程度以及范圍有關(guān)。腫瘤內(nèi)膠原纖維束或透明樣變性越多,T2WI 或壓脂序列上腫瘤就以低信號為主,反之腫瘤細(xì)胞豐富、膠原纖維束越少、細(xì)胞外間隙水分增多以及黏液樣變性越多,腫瘤信號增高。本研究有17 個(gè) 主要在＞7 cm 瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)有T2WI 上旋渦狀或肌束狀征像,增強(qiáng)掃描中度強(qiáng)化,顯示更清楚,此征像主要由于腫瘤主要由平滑肌構(gòu)成,而局部出現(xiàn)類似肌肉的形態(tài),這一征像有一定的特征性,有助于子宮平滑肌瘤與腺肌瘤、肉瘤鑒別。在肌壁間平滑肌瘤中共出現(xiàn)31 例假包膜征像,出現(xiàn)率為83.78%,主要表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描瘤體邊緣出現(xiàn)線狀輕度強(qiáng)化,病理上主要由腫瘤包膜與周圍肌層結(jié)締組織纖維束構(gòu)成,這一征像有助于與子宮腺瘤樣瘤鑒別［7］。

在臨床上子宮平滑肌瘤需與以下腫瘤鑒別,①子宮腺肌瘤性息肉,與子宮黏膜下肌瘤表現(xiàn)類似,主要鑒別在于腺瘤樣息肉在T1WI 上可見多發(fā)小結(jié)節(jié)狀高信號,平滑肌瘤無此表現(xiàn)［8］。②子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤,該腫瘤亦表現(xiàn)為宮腔內(nèi)腫瘤,較難與子宮黏膜下肌瘤鑒別,但子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤在增強(qiáng)后高度均勻強(qiáng)化,高于正常子宮肌層,可與之鑒別［9］。③局限性腺肌癥,該病邊界不清,其內(nèi)在T1WI 上可見散在斑片狀或類圓形高信號,可鑒別［10］。④子宮腺瘤樣瘤,本組研究就有1 例誤診為平滑肌瘤,鑒別點(diǎn)在于該腫瘤無假包膜。⑤卵巢癌,主要與實(shí)性成分為主的卵巢癌鑒別,一般卵巢癌都有局部邊界不清,如有種植轉(zhuǎn)移,鑒別更容易。⑥發(fā)生在闊韌帶的平滑肌瘤,還需要與纖維卵泡膜細(xì)胞瘤及胃腸道間質(zhì)瘤鑒別,一般來說,纖維卵泡膜細(xì)胞瘤T2WI 上呈混雜信號,而胃腸道腫瘤無橋接血管征像［11-13］。

綜上所述,子宮平滑肌瘤在MR 上表現(xiàn)復(fù)雜,主要呈現(xiàn)與肌肉類似的良性腫瘤MRI 改變,如邊界清楚,腫瘤在T2WI 上均勻或不均勻低信號,肌壁間肌瘤有假包膜,漿膜下肌瘤或闊韌帶肌瘤有橋接血管,＞7 cm 瘤內(nèi)可出現(xiàn)肌束樣改變,這些具有一定的特征性,可提高子宮平滑肌瘤的正確診斷。