沈陽市蘇家屯區(qū)婦嬰醫(yī)院（110101） 代金榮 韓曉鳳

本院自1996～2011年間共收治異位妊娠患者2116例，其中有11例子宮肌壁間妊娠，占5.20‰（11/2116）?，F(xiàn)就其臨床資料分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

11例中經(jīng)孕未產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦8例。平均年齡（32.6±8.9）歲。有多次人工流產(chǎn)史11例次，宮腔診刮史4例次，宮內(nèi)置節(jié)育器10例次，剖宮產(chǎn)史9例次。平均停經(jīng)天數(shù)（38.9±8.2）天。有陰道流血史8例次，陰道流血伴腹痛史7例次，皆有明顯的早孕反應(yīng)。彩超檢查明確診斷2例，誤診為宮內(nèi)妊娠9例。

2 治療及結(jié)果

9例誤診為宮內(nèi)妊娠，行人工流產(chǎn)等宮腔操作時(shí)引起大失血或失敗，轉(zhuǎn)開腹探查明確為子宮肌壁間妊娠。清除妊娠物，修補(bǔ)子宮，經(jīng)過順利，預(yù)后良好。彩超確診2例，經(jīng)米非司酮和MTX殺胚治療后（米非司酮50mg，每日1次，口服，共服3日；MTX0.4mg/（kg·d），共5天），測(cè)人絨毛膜促性腺激素β亞基（βhCG）＜25mIU/mL，行腹腔鏡順利取出妊娠物，無活動(dòng)性出血，修補(bǔ)子宮預(yù)后良好。術(shù)后病理檢查符合診斷。鏡下見子宮平滑肌組織中有大量出血和炎性細(xì)胞浸潤，散在退變的絨毛和滋養(yǎng)葉細(xì)胞。

3 討 論

3.1 子宮肌壁間妊娠的發(fā)病機(jī)理與高危因素 子宮肌壁間妊娠又稱子宮漿肌層妊娠[1]。是受精卵種植于子宮肌壁間著床、生長、發(fā)育，其發(fā)生率約為1∶3000[2]，其發(fā)病機(jī)理尚不十分清楚。目前認(rèn)為可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：1）受精卵通過受損的子宮漿膜種植入肌層[3]。2）子宮內(nèi)膜缺陷受損（如刮宮流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）受精卵由此種植到肌層。3）胚胎隨異位的子宮內(nèi)膜種植入肌層。4）體外受精－胚胎移植過程困難，將胚胎植入肌層[4]。由此可見，多次宮腔手術(shù)操作子宮肌層及內(nèi)膜受損以及盆腔炎、漿膜下子宮肌病核除手術(shù)，子宮漿膜受損等都是其發(fā)病的高危因素。本文11例患者都具有以上的不同的高危因素。

3.2 子宮肌壁間妊娠的診斷與治療 子宮肌壁間妊娠，術(shù)前很難明確診斷。本文9例誤診為宮內(nèi)妊娠，在宮腔操作時(shí)引起大失血或不成功，急轉(zhuǎn)開腹探查，發(fā)現(xiàn)妊娠物在子宮肌壁間生長，與宮腔和輸卵管不相通。此點(diǎn)是本病的特征性表現(xiàn)。彩超檢查是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。典型所見：子宮肌壁層有不均質(zhì)的混合性回聲包塊或孕囊，周圍血運(yùn)豐富，宮腔空虛無妊娠囊，子宮增大與孕周相符。此外，本病應(yīng)與子宮角妊娠、胎盤植入、侵蝕性葡萄胎、絨癌等疾病鑒別[6]。子宮肌壁間妊娠的治療：情況允許的患者可先行米非司酮和MTX化療殺胚，再擇機(jī)手術(shù)清除妊娠物可減少術(shù)中出血、緊急情況下直接手術(shù)取出妊娠物，并修補(bǔ)子宮創(chuàng)口。文獻(xiàn)報(bào)道[6]應(yīng)用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，并向局部注射小劑量MTX，使患者βHCG值更快恢復(fù)正常的成功經(jīng)驗(yàn)。

[1] 李姝燕.宮內(nèi)妊娠合并子宮肌壁間妊娠破裂1例[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（6）：362

[2] 俞穎，周堅(jiān)紅，金杭美.子宮肌壁間妊娠2例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（7）：525

[3] 逮彩虹，周艾琳，楊淑芳.子宮內(nèi)膜切除術(shù)后肌壁間妊娠1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（3）：177

[4] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1335

[5] Kucera E，Helbich T，Sliutz G，et al，The modern management of interstitial or intramural pregnancy is MRI and alloyed diagnostic gold standard or the real thing？[J].Fertil Steril，2000，73：1063

[6] 段麗君，田瑜，陳菲.宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療子宮肌壁間妊娠2例[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（6）：484