張宗革 李東輝

腹腔鏡直腸前切除術(shù)隨著技術(shù)設(shè)備的發(fā)展,目前已經(jīng)成為直腸癌治療的成熟術(shù)式,目前對于腹腔鏡直腸前切除術(shù)與開腹手術(shù)的療效研究較多,對于腹腔鏡術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的探討也是熱點［1,2］。有研究顯示,全球范圍內(nèi)超重的人群從1980～2013 年增加了25%,高體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)除了作為2 型糖尿病及心血管病的高危因素外,與多種惡性腫瘤的發(fā)展也具有相關(guān)性［3,4］。結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢,其與肥胖的相關(guān)性已經(jīng)得到研究證實［5］。高BMI 對直腸癌手術(shù)術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)的影響及并發(fā)癥的影響,目前研究較少。本研究對不同BMI 腹腔鏡直腸前切除術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)進行了比較,為BMI 應(yīng)用于腹腔鏡直腸前切術(shù)的評估提供客觀依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2010 年1 月～2020 年5 月 本院病理診斷為直腸癌的67 例患者的臨床資料,其中男40 例,女27 例；平均年齡(62.21±11.86)歲。將患者根據(jù)BMI 不同分為低BMI 組(17 例,低體重)、標(biāo)準(zhǔn)BMI 組(29 例,正常)、高BMI 組(21 例,超重)。低BMI 組患者平均BMI(16.835 ± 1.167)kg/m2,標(biāo)準(zhǔn)BMI組患者平均BMI(21.835 ± 2.262)kg/m2,高BMI 組患者平均BMI(26.938 ± 2.083)kg/m2。三組患者平均BMI 對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；三組患者性別、年齡等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：首發(fā)腸癌患者,所有患者均未經(jīng)術(shù)前新輔助放化療,術(shù)式均為腹腔鏡直腸前切除手術(shù)；預(yù)防造瘺方式均為回腸造瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅳ期患者及聯(lián)合臟器切除患者；中轉(zhuǎn)開腹患者；既往有腹部手術(shù)史患者。本研究臨床分期以美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南2017 年版為標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

表1 三組患者一般資料對比(,n)

表1 三組患者一般資料對比(,n)

注：三組對比,P＞0.05

1.2 BMI 判定標(biāo)準(zhǔn) BMI 以中國成年人超重和肥胖癥防治控制指南(2003 版)為標(biāo)準(zhǔn)：低體重：＜18.5 kg/m2；正常：18.5～23.9 kg/m2；超重：≥24 kg/m2,其中偏胖：24.0～27.9 kg/m2、肥胖：≥28 kg/m2。

1.3 方法 所有患者均采用腹腔鏡下五孔法全直腸系膜切除術(shù)(腹腔鏡直腸前切除手術(shù)),麻醉為全身麻醉(全麻)插管,術(shù)中根據(jù)吻合口位置及是否能在吻合器吻合基礎(chǔ)上進行結(jié)節(jié)縫合加固吻合口決定是否行小腸預(yù)防造瘺。小腸造瘺位置為距離回盲部40 cm 回腸雙腔造口。

1.4 觀察指標(biāo) 對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d 總引流量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、預(yù)防性小腸造瘺比例、術(shù)后疼痛程度,并比較術(shù)后圍手術(shù)期常見并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)對比 高BMI 組患者手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間長于低BMI 組、標(biāo)準(zhǔn)BMI 組,術(shù)中出血量、術(shù)后3 d 總引流量多于低BMI 組、標(biāo)準(zhǔn)BMI 組,術(shù)后重度疼痛率高于低BMI 組、標(biāo)準(zhǔn)BMI 組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；標(biāo)準(zhǔn)BMI 組和低BMI 組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d 總引流量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后重度疼痛率、住院時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；三組患者預(yù)防性小腸造瘺率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)對比［,n(%)］

表2 三組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)對比［,n(%)］

注：與高BMI 組對比,aP＜0.05

2.2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 低BMI 組、標(biāo)準(zhǔn)BMI 組及高BMI 組患者切口感染發(fā)生率分別為5.882%(1/17)、6.897%(2/29)、14.286%(3/21),吻合口出血發(fā)生率分別為0、3.448%(1/29)、4.762%(1/21),造瘺口并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.882%(1/17)、6.897%(2/29)、9.524%(2/21),尿潴留發(fā)生率分別為5.882%(1/17)、6.897%(2/29)、9.524%(2/21),對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢,其發(fā)生及發(fā)展是多因素及多基因共同作用的結(jié)果［6,7］。高脂肪飲食、吸煙、酒精及肥胖等生活因素被證明與 20 多種實體腫瘤具有相關(guān)性,其中BMI 的升高與癌癥發(fā)病率呈正相關(guān)［8］。高BMI 人群結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)病率高［9］,但BMI 對結(jié)直腸惡性腫瘤手術(shù)及預(yù)后的影響目前研究較少。腹腔鏡直腸前切除術(shù)是直腸癌治療的主要術(shù)式［10,11］,BMI 對腹腔鏡手術(shù)的評估研究更少。本研究回顧性分析了本院近年腹腔鏡直腸前切除術(shù)患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)與BMI 的關(guān)系,為評價BMI 對手術(shù)的影響提供客觀依據(jù)。

本研究顯示：高BMI 組手術(shù)時間長于低BMI 組及標(biāo)準(zhǔn)BMI 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；標(biāo)準(zhǔn)BMI 組和低BMI 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。BMI 高的患者體型較為高大或肥胖體型,高大患者骨盆入口往往較狹窄和細(xì)長,而肥胖者脂肪較厚,腹腔鏡氣腹建立后腹腔空間也會受到影響,以上因素均會造成手術(shù)顯露及操作難度增高,延長手術(shù)時間［12］。本研究進一步顯示,高BMI 組術(shù)中出血量及術(shù)后3 d 總引流量多于標(biāo)準(zhǔn)BMI 組及低BMI 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而標(biāo)準(zhǔn)BMI 組和低BMI 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),由于高BMI 患者創(chuàng)面大,脂肪厚度高也容易造成組織撕裂及滲血,在手術(shù)中體會,高BMI患者在助手幫組鉗夾及提拉系膜顯露時系膜撕裂滲血情況明顯較標(biāo)準(zhǔn)BMI 及低BMI 幾率高,因此出血及創(chuàng)面滲出量增加,在腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)中肥胖對療效也會產(chǎn)生影響［13］。高BMI 組術(shù)后排氣時間長于標(biāo)準(zhǔn)BMI 組及低BMI 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；標(biāo)準(zhǔn)BMI 組和低BMI 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。高BMI 患者胃腸功能恢復(fù)較慢,其原因可能在于高BMI 患者疼痛程度高,多用阿片類藥物止痛,對胃腸功能恢復(fù)影響較大,而疼痛也會導(dǎo)致患者離床時間晚,活動量減少,因此對排氣有一定程度影響。三組患者預(yù)防性小腸造瘺率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。由于不同中心及不同術(shù)者對是否需要預(yù)防造瘺缺乏明確的評判標(biāo)準(zhǔn),對于超低位及低位吻合大部分術(shù)者會選擇預(yù)防造瘺,但是可以進行結(jié)節(jié)縫合對吻合口進行加固的患者,有些術(shù)者會不選擇預(yù)防造瘺,而在高BMI患者中,可能由于骨盆入口狹小及肥胖等因素缺乏縫合空間,在吻合器吻合后難以進行結(jié)節(jié)縫合加固吻合口,高位吻合可能也需要預(yù)防造瘺。本研究顯示,高BMI 組住院時間長于標(biāo)準(zhǔn)BMI 組及低BMI 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；標(biāo)準(zhǔn)BMI 組和低BMI 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。由于高BMI 組排氣時間較晚,引流管一般留置時間也較長,因此,住院時間較長。在本研究中,進一步比較了并發(fā)癥的發(fā)生率,高BMI 組切口感染發(fā)生率略高,但三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),高BMI 患者皮下脂肪層一般較厚,容易發(fā)生皮下積血及積液,因此,切口感染率較高。其他常見并發(fā)癥如吻合口出血、造口并發(fā)癥及尿潴留等,三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。多項研究均認(rèn)為,高BMI 是吻合口瘺的高危因素,因此,對于高BMI 的患者大部分均需行預(yù)防性造瘺［14,15］。

綜上所述,高于標(biāo)準(zhǔn)BMI 的直腸癌患者采用腹腔鏡直腸前切除術(shù)會增加手術(shù)時間、出血量,但不增加并發(fā)癥發(fā)生率。在腹腔鏡直腸前切除術(shù)的患者中,對于高BMI 患者應(yīng)進行充分術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中也應(yīng)注意牽拉力量的強度,避免副損傷,BMI 也是術(shù)前重要的評估內(nèi)容。