黃勝超 陳韋彰 張遠(yuǎn)起 梁忠锃 顏澤銘 羅康維 黃寶怡 李建文 邱璞

經(jīng)統(tǒng)計(jì)全球每年大約有100 萬(wàn)人被確診為乳腺癌,是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一［1］。我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率也在逐年升高,其增長(zhǎng)速度是全球乳腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)速度的2 倍多［2］。根據(jù)調(diào)查顯示［3］,2014 我國(guó)全年女性乳腺癌新增約27.89 萬(wàn)例,約占女性惡性腫瘤的16.51%；另有研究顯示［4］,2013 年我國(guó)女性乳腺癌死亡病例約 6.5 萬(wàn)例,嚴(yán)重影響女性生命健康。手術(shù)切除癌灶仍然是治療早期乳腺癌的主要方式,但大多基層乳腺中心多以改良根治術(shù)為主要的手術(shù)方式［5,6］,其給患者帶來(lái)的并發(fā)癥及乳房的缺失,對(duì)女性身心健康造成很大的困擾。保乳術(shù)［7］在根治癌灶的基礎(chǔ)上又兼顧了乳房外形的完整性,有助于改善患者生活質(zhì)量。目前,經(jīng)統(tǒng)計(jì)美國(guó)、日本和香港地區(qū)的乳腺癌保乳術(shù)的比例分別達(dá)到 70%、40%和 30%［8］。而在我國(guó)因患者傳統(tǒng)觀念束縛及部分醫(yī)生對(duì)保乳認(rèn)識(shí)不足等原因,導(dǎo)致保乳術(shù)僅在少數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)開(kāi)展。大多數(shù)三甲醫(yī)院開(kāi)展保乳術(shù)的比例不到20%,只有為數(shù)不多三甲醫(yī)院保乳術(shù)的比例能夠達(dá)到50%［9］,整體處于較低水平。本研究為回顧性分析2015 年1 月～ 2016 年6 月在本科行保乳術(shù)和改良根治術(shù)的早期乳腺癌患者100 例,探討乳腺癌保乳術(shù)的安全性和有效性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月～ 2016 年 6 月在本院乳腺外科治療的100 例早期乳腺癌患者,根據(jù)手術(shù)方式不同分為保乳術(shù)組和改良根治術(shù)組,每組50 例。保乳術(shù)組患者平均年齡(45.29±6.47)歲,平均腫瘤直徑(2.25±0.64)cm。改良根治術(shù)組患者平均年齡(43.47± 5.83)歲,平均腫瘤直徑(2.41±0.53)cm。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 保乳術(shù)組患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②腫瘤最大徑≤3 cm,乳房滿足一定的體積量；③術(shù)前臨床診斷為早期乳腺癌患者。改良根治術(shù)組患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：符合行保乳術(shù)指征但拒絕行保乳術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量＞3 個(gè)；②伴有乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③不能完成其他輔助治療,或者臨床病史及資料缺失者；④施行保乳術(shù)但只進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢而未進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者。

1.3 手術(shù)方法 改良根治術(shù)組患者行改良根治術(shù)治療。切開(kāi)皮膚,用電刀在較少血管走行的淺筋膜淺層分離皮瓣,注意避免熱力損傷供應(yīng)皮瓣的血管網(wǎng),沿著術(shù)前設(shè)計(jì)的范圍游離(鎖骨下方為上界,腹直肌前鞘上緣為下界,胸骨旁作為內(nèi)界,背闊肌前緣作為外界),最后順沿胸大肌肌纖維走行方向分離與胸大肌筋膜層相連的乳腺組織。轉(zhuǎn)而進(jìn)入腋窩區(qū)清掃,緊貼胸廓外緣解剖,充分展露出腋靜脈與舌狀脂肪,用深部拉鉤將胸大肌、胸小肌拉開(kāi),助手抬起患肢(術(shù)前消毒并用治療巾包扎),清掃三水平、二水平的淋巴結(jié)后,再清掃一水平淋巴結(jié),此時(shí)便可顯露較粗大的肋間臂神經(jīng),并將其保護(hù)。將腋窩組織向外牽引,尋找并保留胸長(zhǎng)神經(jīng),超聲刀切除內(nèi)三角淋巴結(jié),解剖出胸上靜脈,并將其凝閉結(jié)扎；進(jìn)一步游離保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和胸背神經(jīng)；再順沿同一方向?qū)ふ壹珉蜗卵芤徊⒈Ａ?；最后游離切除位于外三角區(qū)淋巴結(jié),將腋窩淋巴結(jié)連同乳腺標(biāo)本完整取出。助手用拉鉤將胸大肌向上拉起,用超聲刀切除胸肌間淋巴結(jié)后,可見(jiàn)位于胸大、小肌之間的胸肩峰血管胸肌支、胸外側(cè)血管胸肌支及胸前神經(jīng),并予保護(hù)。助手拉鉤拉開(kāi)腋窩,檢查淋巴結(jié)是否清掃干凈。無(wú)誤后,止血沖洗,在腋窩和胸壁處留置負(fù)壓管引流,逐層縫合切口。

保乳術(shù)組患者行保乳術(shù)治療。以腫物為中心作一橫梭形切口,沿標(biāo)記線切開(kāi)皮膚分離皮瓣：用數(shù)把直鉗提起皮瓣邊緣,紗布加壓對(duì)抗?fàn)恳橄?在皮膚與淺筋膜之間用電刀依次向上、下、內(nèi)、外側(cè)分離皮瓣,并電凝(乳腺側(cè))或結(jié)扎(皮瓣側(cè))較大的血管。電刀垂直切開(kāi)乳腺組織,深達(dá)胸大肌筋膜。完整切除乳腺腫物術(shù)后殘腔及其周圍包繞的厚約2 cm 的正常乳腺組織,切緣標(biāo)記內(nèi)、外、上、下、基底各部和乳頭方向之后送術(shù)中快速冰凍病理檢查,若切緣陽(yáng)性者繼續(xù)擴(kuò)大切除,直至切緣陰性。在腋窩區(qū)作一弧形切口行淋巴結(jié)清掃,緊貼胸廓外緣解剖,充分展露出腋靜脈與舌狀脂肪,再用深部拉鉤將胸大肌、胸小肌拉開(kāi),助手抬起患肢(術(shù)前消毒并用治療巾包扎),清掃三水平、二水平的淋巴結(jié)后,再清掃一水平淋巴結(jié)。將腋窩組織向外牽引,尋找并保留胸長(zhǎng)神經(jīng),超聲刀切除內(nèi)三角淋巴結(jié),解剖出胸上靜脈,并將其凝閉結(jié)扎；進(jìn)一步游離保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和胸背神經(jīng)；再順沿同一方向?qū)ふ壹珉蜗卵芤徊⒈Ａ?；最后游離切除位于外三角區(qū)淋巴結(jié),完整切除腋窩淋巴結(jié)組織并取出。清理和包扎：沖洗創(chuàng)面后徹底止血,在腋窩及乳房?jī)?nèi)各放置帶側(cè)孔的橡膠引流管,逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后患側(cè)胸部美觀度、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、生存率。以“國(guó)家十五課題組”中有關(guān)術(shù)后胸部美觀度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作為參考標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算術(shù)后患側(cè)胸部美觀度。并發(fā)癥包括皮瓣感染、壞死,皮下、腋窩積液,患肢淋巴水腫,皮下出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 保乳術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流時(shí)長(zhǎng)均短于改良根治術(shù)組,術(shù)中出血量、引流量均少于改良根治術(shù)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與改良根治術(shù)組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術(shù)后患側(cè)胸部美觀度比較 保乳術(shù)組患者的術(shù)后患側(cè)胸部美觀度為90%(45/50)；改良根治術(shù)組為全乳房切除,無(wú)美容效果,術(shù)后患側(cè)胸部美觀度為0。保乳術(shù)組患者的術(shù)后患側(cè)胸部美觀度高于改良根治術(shù)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)圖1～5。

圖1 乳腺癌改良根治術(shù)

圖2 改良根治術(shù)后

圖3 左乳腺癌保乳術(shù)后3 年

圖4 左乳腺癌行腫瘤整形保乳+腋清

圖5 左乳腺癌行腫瘤整形保乳+腋清

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 保乳術(shù)組發(fā)生0 例皮瓣感染、壞死,3 例皮下、腋窩積液,0 例患肢淋巴水腫,0 例皮下出血,并發(fā)癥發(fā)生率為6%。改良根治術(shù)組發(fā)生1 例皮瓣感染、壞死,4 例皮下、腋窩積液,1 例患肢淋巴水腫,0 例皮下出血,并發(fā)癥發(fā)生率為12%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 兩組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率比 較 截止至隨訪結(jié)束時(shí),改良根治術(shù)組患者無(wú)局部復(fù)發(fā),保乳術(shù)組患者中1 例于術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。改良根治術(shù)組有2 例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,1 例于術(shù)后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移,1 例于術(shù)后出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。保乳術(shù)組有1 例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,為術(shù)后出現(xiàn)的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)死亡病例。兩組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及遠(yuǎn)處生存率比較［n(%)］

3 討論

保乳術(shù)在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等方面均優(yōu)于改良根治術(shù),術(shù)后患側(cè)乳房美觀度明顯優(yōu)于改良根治術(shù),然而不是每例乳腺癌患者都適用保乳術(shù),需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證才能真正讓患者從保乳術(shù)中獲益。保乳術(shù)治療的絕對(duì)禁忌證［10］：①多發(fā)病灶或乳腺磁共振(MRI)、鉬靶片顯示多發(fā)鈣化灶；②患側(cè)乳腺有放療史；③手術(shù)過(guò)程中切緣病理達(dá)不到陰性；④妊娠患者；⑤早期乳腺癌患者同時(shí)患有免疫性疾病,不能進(jìn)行保乳術(shù)。在中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015 版)指出［11］,病理分期為Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者以及部分臨床Ⅲ期乳腺癌患者經(jīng)新輔助化療、新輔助內(nèi)分泌治療后能達(dá)到降期,亦可行保乳治療；對(duì)于妊娠期有放療病史患者、影像學(xué)為多中心病灶、術(shù)中切緣達(dá)不到陰性者、炎性乳腺癌患者則不推薦進(jìn)行保乳術(shù)。對(duì)于保乳術(shù)的選擇條件國(guó)內(nèi)外專家尚未達(dá)成共識(shí),仍待繼續(xù)摸索。

保乳術(shù)中腫瘤和切緣的安全距離是決定保乳術(shù)局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素,目前對(duì)于切緣距離仍存在爭(zhēng)議［12］。早在1990 年,Veronesi 等［13］針對(duì)保乳術(shù)切緣作了一項(xiàng)研究,比較了腫瘤距切緣為1 cm 和腫瘤距切緣≥2 cm 兩組患者的預(yù)后情況,結(jié)果得出,在均接受術(shù)后放療的前提下,兩組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和總生存情況沒(méi)有差異,但腫瘤距切緣1 cm 患者的腫瘤局部復(fù)發(fā)率高于腫瘤距切緣≥2 cm 組的患者。2014 年美國(guó)外科腫瘤學(xué)會(huì)(SSO)及美國(guó)放療腫瘤學(xué)會(huì)(ASTRO)發(fā)布的《Ⅰ、Ⅱ期 浸潤(rùn)性乳腺癌保乳術(shù)切緣問(wèn)題指南》指出［14］切緣陰性指腫塊切緣病理提示無(wú)癌細(xì)胞殘留,指南同時(shí)規(guī)定為在綜合性治療和多學(xué)科合作下,手術(shù)中腫瘤切緣達(dá)到陰性可以作為行保乳術(shù)的手術(shù)指征,這樣能降低腫瘤復(fù)發(fā)率。臨床中過(guò)度追求大范圍切除腫瘤周邊組織的則不予推薦。經(jīng)此后,在早期乳腺癌保乳術(shù)中保證切緣的安全問(wèn)題達(dá)到了相對(duì)明確的共識(shí)。目前多數(shù)指南和共識(shí)已認(rèn)可這一安全切緣范圍。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015 版)中指出［15］,保乳術(shù)中癌腫切除范圍應(yīng)包括癌腫在內(nèi)及其周圍一定范圍的組織(如 1～2 cm)以及癌腫所在位置的深部胸大肌 筋膜。

據(jù)有關(guān)研究表明［16］,保乳術(shù)治療早期乳腺癌時(shí),不行全乳切除,行病灶及部分周圍組織切除,不需大范圍游離胸部皮瓣,可減少對(duì)乳腺組織及皮瓣的創(chuàng)傷,術(shù)中造成的創(chuàng)面范圍比改良根治術(shù)的小,能夠縮短乳腺癌手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥,具有較高的安全性。隨著女性對(duì)自身形體美的重視,改良根治術(shù)已不能滿足乳腺癌患者的要求,乳腺癌患者不單要求根治原發(fā)性病灶,而且希望術(shù)后能保留住乳房,維持術(shù)后乳房的美觀度,改善術(shù)后的生活質(zhì)量。隨著社會(huì)對(duì)于保乳術(shù)知識(shí)的普及以及乳腺外科醫(yī)生保乳技巧的提高,保乳術(shù)更易被患者接受,成為早期乳腺癌的治療趨勢(shì)［17,18］。本研究回顧性分析研究中,保乳術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流時(shí)長(zhǎng)均短于改良根治術(shù)組,術(shù)中出血量、引流量均少于改良根治術(shù)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。保乳術(shù)組患者的術(shù)后患側(cè)胸部美觀度90% (45/50)高于改良根治術(shù)組的0,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。證實(shí)上述觀點(diǎn)。本研究中,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這與嚴(yán)格把關(guān)好保乳術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證很有關(guān)系。本研究病例中,所有保乳患者的切緣均距離癌腫2 cm 左右。

綜上所述,保乳術(shù)不僅保留了患者乳房,且改善了術(shù)后生活質(zhì)量,是治療早期乳腺癌較好的途徑。