李鑫，張雷，李全明，方坤，羅明堯，李杰華，劉澤輝，舒暢

1972 年，血管內(nèi)超聲（IVUS）技術(shù)問世，它是無創(chuàng)超聲技術(shù)與微創(chuàng)心血管介入技術(shù)的結(jié)合，即利用微型化超聲探頭整合于血管腔內(nèi)導管頭端并沿導絲進入血管腔內(nèi)進行探測，經(jīng)過電子成像系統(tǒng)顯示血管斷面的形態(tài)和血流情況。與數(shù)字減影血管造影（DSA）不同的是，IVUS 從橫斷面上實時分析血管病變的形態(tài)學，從DSA 無法獲得的角度來探測血管腔內(nèi)的病變，且可通過虛擬組織學來分析組織的性質(zhì)。此外，IVUS 在冠狀動脈開通過程中可實時指導導絲開通血管，對于指導逆向開通時導絲的位置判斷和選擇以及嚴重鈣化病變治療[1]等也有重要的價值。腔內(nèi)治療已成為下肢動脈閉塞性疾病的一線治療方式，其原理和技術(shù)與冠狀動脈介入治療有很多相似之處。因此，IVUS 對于下肢動脈腔內(nèi)治療也有重要的指導意義，但目前IVUS 在我國下肢動脈腔內(nèi)治療中的使用并不普遍。因此，本研究通過回顧性分析24 例接受IVUS 輔助腔內(nèi)血管重建術(shù)的患者臨床資料，探索和總結(jié)IVUS 在下肢動脈腔內(nèi)治療中的具體使用方法和指導意義，以期更好地發(fā)揮IVUS 的作用以及提高下肢動脈腔內(nèi)治療的精準化程度。

1 資料與方法

研究對象：回顧性納入2019 年7 月至2020 年7 月在中南大學湘雅二醫(yī)院血管外科接受IVUS 輔助腔內(nèi)血管重建術(shù)的24 例患者。

數(shù)據(jù)收集：（1）基線資料：包括年齡、性別、職業(yè)、合并癥、踝臂指數(shù)、病變長度、性質(zhì)、盧瑟福（Rutherford）分級(根據(jù)癥狀判斷下肢缺血程度)、泛大西洋協(xié)作組共識（TASC）Ⅲ分級（根據(jù)下肢病變長度判斷病變嚴重程度）及基于創(chuàng)面大小、缺血程度和感染程度（WIFi）的下肢危險程度分級（判斷截肢風險）等；（2）手術(shù)資料和IVUS 數(shù)據(jù)：手術(shù)資料包括手術(shù)方式（普通球囊擴張、藥物球囊擴張、支架置入）、具體使用的器械尺寸、術(shù)后踝臂指數(shù)和重建血管通暢情況；IVUS 數(shù)據(jù)包括血管準備后的夾層和再狹窄情況、支架釋放后的貼壁情況等；（3）隨訪資料：患者生存情況、嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況、截肢情況、跛行距離等，術(shù)后隨訪方式包括門診復查和電話隨訪。

IVUS 輔助下肢動脈腔內(nèi)治療：本組患者使用的IVUS 為Volcano S5（Volcano，美國）。IVUS 輔助下肢動脈腔內(nèi)治療的方法參考2018 年血管內(nèi)超聲在冠狀動脈疾病中應用的中國專家共識[2]。（1）術(shù)前準備：術(shù)前常規(guī)部分肝素化（50 IU/kg），在成功通過工作導絲后跟進導管交換0.014 導絲；（2）圖像調(diào)整：記錄影像前可通過調(diào)整景深和增益適應不同管腔直徑，并調(diào)整圖像信號清晰度，注意控制噪點和分辨率；（3）導管回撤：送入導管至病變遠端參考血管10 mm以外后開始回撤；盡量采用自動回撤，常用自動回撤速度為0.5～1.0 mm/s（參考冠狀動脈）；本組均采用手動回撤；（4）圖像分析：經(jīng)過計算機圖像重建技術(shù)處理后，獲得以動脈管腔為中心的長軸圖像，利于分析病變的長度及分布狀況；短軸影像觀察動脈的橫截面，分析動脈管壁結(jié)構(gòu)病變狀況。本組患者至少在進行目標治療（藥物球囊擴張或支架置入）前后進行2 次IVUS 操作。根據(jù)情況在第一次血管準備之前或之后酌情增加IVUS 檢查次數(shù)。將IVUS和DSA 發(fā)現(xiàn)的普通球囊預擴后殘余狹窄進行對比，IVUS 按照狹窄面積百分比計算，DSA 按照狹窄直徑百分比計算。參考2018 年血管內(nèi)超聲在冠狀動脈疾病中應用的中國專家共識[2]冠狀動脈夾層的分型標準，DSA 檢查發(fā)現(xiàn)的下肢動脈夾層分型包括：（A）微小面積夾層；（B）線性夾層；（C）真腔外可見對比劑夾層；（D）螺旋型夾層；（E）持續(xù)充盈缺損夾層；（F）完全阻斷前向血流的夾層。IVUS 檢查發(fā)現(xiàn)的下肢動脈夾層根據(jù)“iDissection”分型也分為6 型：（A1）夾層累及內(nèi)膜，范圍小于180°血管圓周；（A2）夾層累及內(nèi)膜，范圍大于180°血管圓周；（B1）夾層累及中膜，范圍小于180°血管圓周；（B2）夾層累及中膜，范圍大于180°血管圓周；（C1）夾層累及外膜，范圍小于180°血管圓周；（C2）夾層累及外膜，范圍大于180°血管圓周[3]。所有患者的下肢動脈腔內(nèi)治療遵循美國血管外科學會、歐洲血管外科學會和世界血管外科學會聯(lián)盟于2019 年發(fā)布的慢性嚴重下肢缺血治療全球血管指南[4]。

統(tǒng)計學方法：所有計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，計量資料以均數(shù)±標準差表示。計量資料組間比較采用非配對t檢驗。通過Kaplan-Meier 曲線分析生存率和治療側(cè)下肢動脈通暢率。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

24 例患者的基線資料：24 例患者中，男性19 例（79.2%），女性5 例（20.8%）；平均年齡為（64.7±13.6）歲；23 例（95.8%）患者病因為動脈硬化閉塞癥，1 例（4.2%）為血栓閉塞性脈管炎。所有患者的下肢動脈平均閉塞長度為（172.9±125.1）mm，平均狹窄長度為（120.3±138.5）mm，平均病變總長度為（293.2±141.4）mm?；颊叩钠溆嗷€資料見表1。

表1 24 例患者的基線資料[例(%)]

24 例患者IVUS 輔助下腔內(nèi)治療情況：所有患者均進行接受IVUS 輔助下腔內(nèi)治療，共治療24 條肢體，技術(shù)成功率95.8%（1 例患者未開通，僅行造影+IVUS檢查）。24例患者中，單純造影1例（4.2%）；單純普通球囊擴張術(shù)（POBA）5 例（20.8%，包括1例POBA 后加置管溶栓術(shù)）；藥物涂層球囊（DCB）擴張術(shù)3 例（12.5%）；支架置入術(shù)15 例（62.5%，包含1 例DCB 擴張后補救性支架置入和1 例同期行股動脈分叉處內(nèi)膜剝脫術(shù)）。術(shù)中共置入支架30 枚，使用DCB 3 枚。同期處理髂動脈+股腘動脈共4 例（16.7%），置入覆膜支架5 枚。同期處理股腘動脈+膝關(guān)節(jié)以下血管共7 例（29.2%）。

IVUS 與DSA 對血管準備后的殘余狹窄和夾層程度的判斷結(jié)果比較：利用IVUS 和DSA 判斷血管準備后是否存在殘余狹窄和夾層程度，IVUS發(fā)現(xiàn)的殘余狹窄面積百分比明顯高于DSA 發(fā)現(xiàn)的殘余狹窄直徑百分比[（79.6±13.3)% vs.（47.6±27.8）%，P＜0.0001]，典型圖像見圖1；IVUS 發(fā)現(xiàn)的夾層程度分級也明顯高于DSA 發(fā)現(xiàn)的夾層程度分級[（4±1）級 vs.（3±1）級，P=0.0008]，典型圖像見圖2。

圖1 DSA 與IVUS 對血管準備后殘余狹窄的判斷結(jié)果比較

圖2 DSA 與IVUS 對血管準備后夾層的判斷結(jié)果比較

24 例患者的隨訪結(jié)果（圖3）：所有患者均完成術(shù)后隨訪，平均隨訪時間為（8.0±4.5）個月。與術(shù)前相比，患者術(shù)后跛行距離明顯增加[（107.1±92.7）m vs.（722.5±577.2）m，P＜0.0001]，治療側(cè)肢體的踝臂指數(shù)明顯增高（0.11±0.24 vs.0.61±0.21，P＜0.0001）?；颊呱媛蕿?00%，治療側(cè)肢體血管通暢率為91.7%，未發(fā)生截肢事件。

圖3 24 例患者的隨訪結(jié)果

3 討論

腔內(nèi)治療在下肢動脈閉塞性疾病中的應用已非常普及[5]。目前腔內(nèi)治療過程中的影像學評估方法以DSA 為主。然而，DSA 提供的圖像仍然是平面的，無法提供全面的下肢動脈病變信息[6]。IVUS 利用特殊的超聲導管，在血管腔內(nèi)的成像為血管的橫斷面圖像，并且可利用橫截面圖像的堆疊組成三維的血管影像，還可利用虛擬組織學技術(shù)對感興趣的血管段進行組織形態(tài)學的分析[7]。

在歐洲和美國，使用IVUS 輔助下肢動脈腔內(nèi)治療較我國常見。美國Sheikh 等[8]發(fā)表的一項Meta分析納入IVUS 輔助下肢動脈腔內(nèi)治療患者達1733例，其中單中心的病例數(shù)最多達234 例[9]。我國關(guān)于IVUS 輔助下肢動脈腔內(nèi)治療的文獻不多，病例數(shù)亦較少。2016 年，王翔等[10]報道了一組12 例患者的數(shù)據(jù)分析。本研究共納入24 例IVUS 輔助下肢動脈腔內(nèi)治療患者，病例數(shù)在國內(nèi)的外周動脈腔內(nèi)治療中較多。

本研究納入的患者在基線一般資料如年齡、性別比例、危險因素以及合并癥等方面無特殊表現(xiàn)，與多數(shù)下肢動脈硬化閉塞癥患者的臨床特征大體一致。本研究納入的患者病變的平均總長度達（293.2±141.4）mm,閉塞病變平均長度達（172.9±125.1）mm；TASC Ⅲ分級C 級和D 級病變比例達到90%，Rutherford 分級4～6 級病變比例達到80%。以上數(shù)據(jù)說明，本研究納入的患者病變程度較重，下肢腔內(nèi)治療具有一定的難度。本研究中患者置入支架的比例較高，雖然置入長段支架的遠期效果并不滿意，但較多患者由于減容加DCB 的費用較高而被迫選擇置入支架。對這些患者進行強化藥物治療和戒煙宣教，并建立細致的隨訪制度，獲得較為滿意的生活質(zhì)量和保肢率而不過度追求通暢率，似乎更為合理。

本研究中患者腔內(nèi)治療的具體手術(shù)策略仍以球囊擴張+支架置入為主。我們認為，這與術(shù)中使用IVUS 對于血管準備后的限流夾層和殘余狹窄的識別率增加相關(guān)。雖然“腔內(nèi)治療不留植入物（leave nothing behind）”的理念被大多數(shù)從事下肢動脈腔內(nèi)治療的醫(yī)生認同[11]，但近年來治療策略的選擇因紫杉醇DCB 的遠期生存率爭議[12-13]而有所變化?！耙蚧颊咧埔恕钡亍扒粌?nèi)植入合適的植入物”可能更加合理，而在判斷下肢動脈病變的形態(tài)及其病理特征，如斑塊鈣化程度[14]、血管準備后夾層和殘余狹窄程度[15-16]方面，IVUS 優(yōu)于DSA。

本研究中大多數(shù)患者的TASC Ⅲ分級都為C 級或D 級，這使得長段病變內(nèi)膜下開通的機率增加，而預擴張后“隱匿”的C 型及以上夾層較難被DSA識別，但可被IVUS 發(fā)現(xiàn)。根據(jù)DSA 判斷的“非限流夾層”，可能在IVUS 上發(fā)現(xiàn)面積很大的假腔。目前有斑塊旋切后IVUS 判斷股動脈內(nèi)夾層的標準（iDissecion 分型）[3]，但其基本的思路仍然是借鑒和參考冠狀動脈夾層分型，雖然可用于外周動脈夾層的判斷，但仍存在一定局限性。在將來的研究中，應總結(jié)出更多更適于外周動脈夾層特點的規(guī)律。本研究納入的患者中，IVUS 判斷出的C2 級以上夾層比DSA 判斷的C 類以上夾層明顯增多，與在冠狀動脈中的研究結(jié)果一致。其中10 例患者在術(shù)中DSA與IVUS 的判斷明顯不一致，從而改變了術(shù)者的決策。

Darmoch 等[17]的一項Meta 分析顯示，與術(shù)中單純造影相比，IVUS 引導的冠狀動脈支架置入可將心血管死亡風險降低33%，同時可降低心肌梗死和晚期再干預的風險。在冠狀動脈介入治療中，IVUS較單純造影能夠之所以具有如此多的優(yōu)勢，主要在于IVUS 可提供冠狀動脈內(nèi)的橫截面圖像，對于準確判斷冠狀動脈的解剖特點、優(yōu)化支架釋放位置、避免支架移位、避免展開不全和發(fā)現(xiàn)支架邊緣夾層等具有獨特的優(yōu)點。因此，對于提高冠狀動脈介入治療的近期和遠期效果均有積極的作用。本研究中24 例患者下肢動脈預擴張后，IVUS 發(fā)現(xiàn)殘余狹窄面積（最嚴重處橫截面）大于50%的患者22 例；發(fā)現(xiàn)夾層面積大于管腔橫截面積50%的患者9 例；發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良行再次后擴張的患者3 例。IVUS 的使用提高了血管準備后夾層的檢出率，間接導致支架使用比例升高，這似乎與“腔內(nèi)治療不留植入物”的理念不一致，但支架置入后，IVUS 可以發(fā)現(xiàn)支架位置是否正確、是否有展開不全等現(xiàn)象，因而對下肢腔內(nèi)治療的遠期通暢率有一定幫助，這也是IVUS 在冠狀動脈介入治療中能夠提高遠期通暢率的原因[18-21]。另外，IVUS 對于支架內(nèi)再狹窄病變性質(zhì)的評估也更精確，IVUS 輔助再狹窄病變處理后的通暢率也更高[22]。

在下肢動脈腔內(nèi)治療中，IVUS 還有助于開通病變。如在內(nèi)膜下開通后返回真腔困難的情況下，IVUS 所提供的橫截面影像比較容易識別遠端真腔方向，從而指導導絲重返真腔，配合重返真腔導管則更加容易進入真腔[23-25]。由于IVUS 對血管中膜彈力層的回聲影像識別性很高，因此比較容易判斷導絲是位于真腔還是內(nèi)膜下。本研究中，5 例患者于內(nèi)膜下開通病變。有文獻報道，內(nèi)膜下開通后置入支架與真腔開通置入支架后的通暢率無顯著差異[26]。此外，如果閉塞起始部纖維帽堅硬，在DSA 引導下導絲可能已穿出血管壁而無法發(fā)現(xiàn)。此時，如將IVUS 導管放置于閉塞起始部近端的側(cè)支血管中，可清晰看到閉塞血管的起始部，使用導絲在IVUS 圖像中向閉塞血管進行開通則更加安全[27-29]。本研究中1例患者利用該方法開通病變。對于IVUS 發(fā)現(xiàn)殘余狹窄和夾層的準確性，國外文獻已報道多見于冠狀動脈，國內(nèi)少有同行在外周動脈領(lǐng)域內(nèi)應用IVUS。在本中心，IVUS 在外周動脈腔內(nèi)治療中的應用亦處于起步階段。希望IVUS 將來在冠狀動脈中能獲得更好的應用，也希望開發(fā)出專屬于下肢動脈的使用方法。

IVUS 在下肢腔內(nèi)治療中具有明顯的優(yōu)勢，對于提高腔內(nèi)治療操作效率、安全性以及減少并發(fā)癥和再干預等均具有一定的作用，但這并不代表所有的下肢動脈腔內(nèi)治療都必須使用IVUS 輔助。Alberti等[30]報道，在使用IVUS 進行冠狀動脈介入治療時，早期爭論較激烈的問題就是費用效益問題。與傳統(tǒng)DSA 輔助下肢動脈腔內(nèi)治療相比，使用IVUS 輔助外周動脈腔內(nèi)治療時費用增加1 080～1 300美元[31]。因此，冠狀動脈和外周動脈治療中是否應該使用IVUS，較早期存在比較激烈的爭論，但未得出明確的結(jié)果[32]。后來的研究顯示，IVUS 在減少對比劑用量[33]和射線輻射量[34]等方面較DSA 有顯著優(yōu)勢，且可顯著降低再干預率和并發(fā)癥發(fā)生率。因此，近年來IVUS在冠狀動脈和外周動脈腔內(nèi)治療中的應用又重新得到重視，但費用增加仍然是IVUS 無法回避的問題。希望未來通過技術(shù)的創(chuàng)新、實現(xiàn)IVUS 主機和導管的國產(chǎn)化，IVUS 的應用成本能夠降低。

由于本研究納入的患者例數(shù)有限，且為單中心的非隨機對照研究，因此具有一定的局限性。對于IVUS 在下肢動脈腔內(nèi)治療中的價值，仍需積累更多的數(shù)據(jù)，需延長隨訪時間，與傳統(tǒng)的DSA 輔助下肢動脈腔內(nèi)治療充分對比，并且分析其長期費用效益。

總之，本研究顯示，IVUS 輔助下肢動脈腔內(nèi)治療具有較好的近期安全性和通暢率。對于發(fā)現(xiàn)病變段血管準備后的夾層和嚴重殘余狹窄，IVUS 可能比DSA 更敏感。IVUS 輔助下肢動脈腔內(nèi)治療的應用價值、使用必要性和有效性仍需更多的臨床研究證據(jù)來支持。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突