丁爽，華潞，高鑫，吳艷，盧志南，劉盛，侯劍鋒，逄坤靜，徐楠，趙星，侯志輝，賈鐳

1 臨床資料

患者女性，58 歲，因“雙下肢不對稱腫脹1 年余，活動后氣短20 d”入院。既往高血壓病20 年。患者2 d 前就診當地醫(yī)院，超聲心動圖提示右心房、右心室增大，右心房內血栓。肺動脈CT 造影提示肺栓塞。給予利伐沙班20 mg Qd 抗凝治療，建議上級醫(yī)院就診。入我院后，患者可平臥休息，血壓118/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率124 次/min。D-二聚體 11.31 mg/L，N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）2 374.5 pg/ml，心肌肌鈣蛋白I 0.066 ng/ml。心電圖提示：竇性心動過速。超聲心動圖顯示：左心房前后徑34 mm，右心房體積36 mm×46 mm，左心室舒張末期內徑44 mm，右心室前后徑28 mm，左心室射血分數59%，雙心房血栓（圖1），輕度肺動脈高壓（43 mmHg）。下肢深靜脈超聲提示左股淺靜脈、雙側脛前脛后靜脈血栓形成。肺動脈CT 造影示雙側多發(fā)肺栓塞、雙心房內占位（圖2）。心臟MRI 示雙心房、右心室多發(fā)血栓可能性大，未見強化，心肌未見明確纖維化（圖3）。

圖1 入院時超聲心動圖提示雙心房血栓

圖2 入院時肺動脈CT 血管造影結果

圖3 入院時心肌增強MRI 結果

患者初步診斷急性肺栓塞，雙心房及右心室血栓可能性大，肺栓塞風險評分簡化版（sPESI）評分1分，血流動力學尚穩(wěn)定，存在肌鈣蛋白升高和右心功能障礙，危險分層為中-高危肺栓塞。因考慮溶栓后血栓脫落風險大，給予抗凝治療，完善檢查后盡快行外科手術。

入院期間予足量依諾肝素鈉抗凝治療，同時完善腹部超聲及腫瘤全身顯像除外腫瘤。11 d 后于心外科行肺動脈血栓清除+心房心室血栓清除+卵圓孔修補+下腔靜脈濾器植入術，術中取出肺動脈內、雙房及心室內血栓，且心室內血栓呈打結樣，病理切片提示混合血栓，未見機化（圖4）。最終明確診斷為急性肺栓塞合并雙心房及右心室血栓。

圖4 手術取出的血栓及病理結果

術后超聲心動圖顯示：左心房前后徑36 mm，右心房大小正常，左心室舒張末期內徑43 mm，右心室前后徑21 mm，左心室射血分數60%，原心臟占位消失，肺動脈壓力正常高限（39 mmHg）。術后肺動脈CT 血管造影提示主肺動脈及左右肺動脈、心房內未見充盈缺損，雙肺段以下殘余少量肺栓塞。出院予患者利伐沙班抗凝，安立生坦降肺動脈壓治療。

出院6 個月隨訪患者日常活動無不適，NT-proBNP、D-二聚體均正常。超聲心動圖示：左心房前后徑34 mm，右心房大小正常，左心室舒張末期內徑52 mm，右心室前后徑27 mm，左心室射血分數62%，無肺動脈高壓。肺動脈CT 血管造影提示雙肺動脈主干、雙肺段以上動脈未見充盈缺損影。建議繼續(xù)服用利伐沙班，停用安立生坦。

2 討論

急性肺栓塞合并雙心房、右心室血栓較罕見。在有癥狀的肺栓塞患者中，經超聲心動圖證實合并心內血栓發(fā)生率僅為3.7%[1]，但死亡率高達20%以上[1-2]。其中30 d 內死亡率18.6%，且2/3 的患者于發(fā)病24 h 內死亡[3]。

本例患者為下肢深靜脈血栓形成后脫落引起右心血栓及肺動脈栓塞，右心壓力增加，卵圓孔開放，進一步出現雙心房血栓。針對本病例，我們有以下2 點經驗總結：（1）肺栓塞合并雙房血栓的鑒別診斷：本例患者在抗凝治療過程中癥狀減輕，下肢血栓消退，但心內占位無明顯變化，且患者超聲心動圖提示占位活動度大，與以往認識的疏松血栓成像不同，需進一步除外心房腫瘤，如黏液瘤、彈性纖維瘤甚至外部來源的腫瘤，如子宮平滑肌瘤及其他惡性腫瘤等[4-5]。因此我們在患者病情穩(wěn)定的前提下完善檢查除外腫瘤。（2）肺栓塞合并雙房血栓的治療策略：目前仍存在爭議。有中心報道應用溶栓治療或通過手術取栓治療均可取得良好效果[6-7]，另有個案報道可采用保守治療[8]。Athappan 等[9]于2015 年統(tǒng)計了1992 年至2013 年共328 例肺栓塞合并單純右心血栓的患者，溶栓治療或手術治療患者死亡率明顯低于抗凝治療的患者，而溶栓治療或手術治療兩者的生存率差異無統(tǒng)計學意義。Myers 等[3]于2010 年統(tǒng)計了1964 年至2008 年共174 例肺栓塞合并雙心房血栓患者，其中62.4%的患者行外科手術治療，11.5%的患者行溶栓治療，26.1%的患者行抗凝治療，30 d 死亡率分別為10.6%、26.3%、25.6%。提示對于肺栓塞合并雙心房血栓，外科手術能降低30 d 死亡率，溶栓因增加全身血栓栓塞風險而導致30 d 死亡率增加。結合這兩個較大樣本的研究，提示對于急性肺栓塞合并單純右心血栓，外科手術或溶栓治療均可選擇；若存在雙心房血栓，外科手術取栓可能比溶栓或單獨抗凝治療更有效。此外，有研究提示超聲心動圖彈性檢查可反應血栓軟硬度[10]，這直接影響溶栓效果。本例患者雖未行相關彈性成像檢查，但結合影像學表現及對抗凝藥物的反應，提示血栓韌性較高，推測溶栓效果不佳。因此針對該患者，抗凝前提下行外科手術治療可能為最優(yōu)選擇。

急性肺栓塞合并雙心房血栓患者罕見且死亡率高，應采取積極治療措施。當臨床上遇到急性肺栓塞患者時，進一步行超聲心動圖評估有無心內血栓同時進行鑒別，并啟動多學科應急團隊進行救治[11]。我們建議，若同時存在心內尤其雙心房占位，無論是否明確為血栓，均應采取外科手術治療；若血流動力學穩(wěn)定，可選擇抗凝治療觀察效果，同時全面評估出血、全身栓塞等風險，排除患者合并腫瘤或其他疾病后擇期行外科手術治療；若患者同時存在腫瘤或其他免疫疾病，則需進行多學科討論制定最終治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突