武恒朝，王現(xiàn)強(qiáng)，孫寒松

冠心病是目前危害我國(guó)人民群眾身體健康的主要疾病[1]，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）是目前外科治療冠心病的有效手段之一，但是其遠(yuǎn)期效果仍存在爭(zhēng)議[2-5]。本研究通過(guò)對(duì)OPCAB 后的患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)，觀察OPCAB 后遠(yuǎn)期主要不良心腦血管事件（MACCE）的發(fā)生，進(jìn)而探討引起OPCAB 患者術(shù)后遠(yuǎn)期MACCE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從而能更好地指導(dǎo)臨床工作，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 資料與方法

研究對(duì)象：2009 年10 月至2012 年9 月期間在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院由單一術(shù)者完成的擇期單純OPCAB 手術(shù)648 例。所有患者均由同一技術(shù)非常熟練術(shù)者完成手術(shù)。

手術(shù)方法包括：正中開(kāi)胸，常規(guī)獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈做為搭橋血管，在離斷乳內(nèi)動(dòng)脈前給予肝素化，整個(gè)術(shù)中過(guò)程維持活化凝血時(shí)間在300 s以上。先完成遠(yuǎn)端吻合口，最后在側(cè)壁鉗阻斷下完成近端吻合口。完成所有吻合口后給予魚(yú)精蛋白中和肝素，中和比例為1：0.75。

資料收集：圍手術(shù)期的臨床資料均從阜外醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)中提取。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)采用電話(huà)隨訪(fǎng)或門(mén)診隨訪(fǎng)的方式，主要采用電話(huà)隨訪(fǎng)的方式進(jìn)行，在隨訪(fǎng)中設(shè)計(jì)了標(biāo)準(zhǔn)的隨訪(fǎng)調(diào)查問(wèn)卷表，對(duì)問(wèn)卷中涉及到的所有信息進(jìn)行采集。主要臨床終點(diǎn)事件為MACCE，包括全因死亡、非致命性心肌梗死、再次再血管化、腦卒中。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均采用SAS 9.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或百分比表示，組間連續(xù)性變量比較采用t檢驗(yàn)，分類(lèi)變量比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

擇期選擇的648 例患者中，平均隨訪(fǎng)（91.7±20.9）個(gè)月，在隨訪(fǎng)過(guò)程中有53 例患者失訪(fǎng)，失訪(fǎng)率為8.2%，共計(jì)有595 例患者納入本研究。

2.1 入選患者的基線(xiàn)資料情況（表1）

595 例入選患者中，發(fā)生MACCE 為132 例，其中全因死亡70 例，非致命性心肌梗死4 例，腦卒中26 例，再次再血管化32 例，遠(yuǎn)期MACCE 發(fā)生率為22.2%。依據(jù)是否出現(xiàn)MACCE 將患者分為MACCE 者（n=132）和非MACCE 者（n=463），兩者的基線(xiàn)資料比較詳見(jiàn)表1。由表1 可見(jiàn)，MACCE者與非MACCE 者在年齡、術(shù)前血肌酐、術(shù)前尿素氮、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、LVEDD 的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 595 例患者基線(xiàn)資料比較[例（%），]

表1 595 例患者基線(xiàn)資料比較[例（%），]

注：MACCE：主要不良心腦血管事件

2.2 多因素Cox 回歸分析（表2）

表2 可見(jiàn)，年齡（OR=1.022，95%CI：1.001～1.043，P=0.0440）、女性（OR=1.638，95%CI：1.063～2.524，P=0.0252）、術(shù)前尿素氮（OR=1.177，95%CI：1.089～1.272，P＜0.001）、術(shù)前天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（OR=1.012，95%CI：1.000～1.024，P=0.0466）、COPD（OR=3.329，95%CI：1.692～6.552，P=0.0005）、腦梗死史（OR=1.656，95%CI：1.059～2.592，P=0.0271）是OPCAB 后遠(yuǎn)期MACCE 的危險(xiǎn)因素，LVEF（OR=0.977，95%CI：0.961～0.994，P=0.0083）是OPCAB 后遠(yuǎn)期MACCE 發(fā)生的保護(hù)因素，即術(shù)前LVEF 值越高，遠(yuǎn)期MACCE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越低。

表2 OPCAB 后遠(yuǎn)期MACCE 發(fā)生的多因素Cox 回歸分析（n=595）

3 討論

OPCAB 用于治療冠心病已經(jīng)有超過(guò)30 多年的歷史了，其在早期及遠(yuǎn)期療效方面與傳統(tǒng)的體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)存在很大爭(zhēng)議[2-5]。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于OPCAB 在跳動(dòng)的心臟下完成冠狀動(dòng)脈吻合，對(duì)外科醫(yī)生的技術(shù)要求高，難以保證完全再血管化，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致OPCAB 術(shù)后期再次再血管化以及死亡等事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究選取的患者均由我院技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的單一術(shù)者完成OPCAB，之所以選擇單一術(shù)者，是因?yàn)檫@樣可以減少不同術(shù)者由于水平差異而對(duì)結(jié)局帶來(lái)的影響，本研究中本組患者均取得了非常好的早期效果[6]，這是本研究的優(yōu)勢(shì)。但是在遠(yuǎn)期療效方面國(guó)內(nèi)尚少見(jiàn)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，本研究在國(guó)內(nèi)較早報(bào)道了OPCAB 后的遠(yuǎn)期平均隨訪(fǎng)[（91.7±20.9）個(gè)月]MACCE 發(fā)生率為22.2%。而影響力較大的國(guó)外CORONARY 研究（平均隨訪(fǎng)4.8 年）[3]和ROOBY 研究[4]（平均隨訪(fǎng)5 年）報(bào)道的OPCAB 后遠(yuǎn)期MACCE 發(fā)生率分別為23.1%和31.0%，體外循環(huán)CABG 的遠(yuǎn)期MACCE 發(fā)生率分別為23.6%和27.1%。經(jīng)查閱文獻(xiàn)可知，體外循環(huán)旁路移植術(shù)后遠(yuǎn)期心腦血管復(fù)合事件的發(fā)生率維持在18%～27%[3-4，7-8]（表3），由此可見(jiàn)，我院?jiǎn)我恍g(shù)者施行的OPCAB 取得了非常好的遠(yuǎn)期效果。因此，只要心臟外科醫(yī)生經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的OPCAB 培訓(xùn)，一樣可以取得非常好的遠(yuǎn)期療效。

表3 體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后遠(yuǎn)期心血管事件文獻(xiàn)數(shù)據(jù)

經(jīng)過(guò)對(duì)本中心兩組患者圍手術(shù)期的資料比較，并采用多因素Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、女性、術(shù)前尿素氮、術(shù)前天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、COPD、腦梗死史是引起OPCAB 患者術(shù)后遠(yuǎn)期MACCE 的危險(xiǎn)因素，而LVEF 是OPCAB 后遠(yuǎn)期MACCE 的保護(hù)因素，即術(shù)前LVEF 值越高，患者遠(yuǎn)期MACCE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越低。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)的這些危險(xiǎn)因素與既往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致，這對(duì)于以后的臨床工作具有一定的指導(dǎo)價(jià)值，對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素的患者在出院時(shí)應(yīng)加強(qiáng)健康宣傳教育[9]，提高患者的依從性，從而有助于進(jìn)一步改善OPCAB 患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

OPCAB 前是否停用阿司匹林目前在臨床工作中仍存在爭(zhēng)議。本研究團(tuán)隊(duì)在2015 年ATS 上發(fā)表的文章提示OPCAB 前不停用阿司匹林能顯著提高大隱靜脈橋血管的早期通暢率，同時(shí)沒(méi)有增加圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。但是關(guān)于其對(duì)OPCAB 后遠(yuǎn)期效果的影響，目前并沒(méi)有相關(guān)的研究報(bào)道。本研究結(jié)果提示OPCAB 前不停用阿司匹林并沒(méi)有增加患者遠(yuǎn)期MACCE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此我們建議OPCAB 前可以不停用阿司匹林。

本研究存在一定的局限性：屬于回顧性、單中心研究；僅說(shuō)明我院?jiǎn)涡g(shù)者的研究結(jié)果；隨訪(fǎng)過(guò)程中難免存在一定的偏差；樣本量偏少，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，本研究在國(guó)內(nèi)對(duì)本中心本組病例OPCAB 后遠(yuǎn)期MACCE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，通過(guò)Cox 回歸多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、女性、尿素氮、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、COPD、腦梗死史是OPCAB后遠(yuǎn)期MACCE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而LVEF 是OPCAB后遠(yuǎn)期MACCE 發(fā)生的保護(hù)因素。當(dāng)然上述結(jié)論仍需要國(guó)內(nèi)多中心、大樣本的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突