龔丁旭，張本青，林野，馬凱，劉銳，閆軍，花中東，胡盛壽，李守軍

法樂四聯(lián)癥是最常見的紫紺型先天性心臟病，占先天性心臟病發(fā)病率的7%～10%[1-2]。法樂四聯(lián)癥是心臟外科最早成功進(jìn)行手術(shù)矯治的疾病之一[3]，由于診斷、外科技術(shù)及圍術(shù)期處理方面的進(jìn)步，法樂四聯(lián)癥外科治療的成功率也逐漸提高。本研究統(tǒng)計(jì)分析了單中心2009～2019 年11 年間法樂四聯(lián)癥患兒首次手術(shù)的圍術(shù)期結(jié)果及其變化趨勢。

1 資料與方法

研究對象選擇：選擇2009 年1 月至2019 年12月因法樂四聯(lián)癥就診于我院首次行外科手術(shù)治療的患兒3 952 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：法樂四聯(lián)癥非主要診斷；既往心臟手術(shù)病史；右心室雙出口（法樂四聯(lián)癥型）；功能性單心室；感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)期；術(shù)前呼吸道病毒感染。

手術(shù)方法的確定及術(shù)后處理：所有患兒均于術(shù)前行科內(nèi)討論決定手術(shù)方式。根據(jù)患兒肺動(dòng)脈發(fā)育情況決定行一期根治術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)：McGoon 比＞1.2，或Nakata 指數(shù)＞150 mm2/m2）、分期根治手術(shù)或姑息手術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)：肺動(dòng)脈發(fā)育情況的判斷術(shù)前主要靠超聲心動(dòng)圖檢查，若超聲檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈發(fā)育較差，再行CT 檢查，術(shù)中直視下測量肺動(dòng)脈直徑后確定術(shù)式的選擇）。擬行根治手術(shù)患兒符合以下標(biāo)準(zhǔn)行非跨環(huán)補(bǔ)片修補(bǔ)：肺動(dòng)脈瓣環(huán)Z 值＞-2，右心室流出道疏通完畢右心室壓不超過體循環(huán)壓力的50%。根據(jù)患兒側(cè)支循環(huán)情況決定是否同期行雜交手術(shù)封堵側(cè)支。術(shù)畢按心臟外科術(shù)后常規(guī)處理，出院后進(jìn)行門診隨訪。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。所有P值均為雙側(cè)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒臨床基線資料及合并畸形情況（表1）

本研究共入選3 952 例患兒，其中男性2 410例，女性1 542 例；中位年齡11.52（7.56,22.80）個(gè)月，中位身高74（68，84）cm，中位體重9（7.7，11.4）kg；肺動(dòng)脈缺如患兒37 例，平均年齡（8.56±5.73）個(gè)月；其它合并畸形及相應(yīng)比例詳見表1。

表1 3 952 例患兒的臨床基線資料及合并畸形情況［例（%）］

2.2 患兒術(shù)式選擇及手術(shù)情況（表2）

所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，術(shù)前決定同期行側(cè)支封堵的在雜交手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。（1）選擇一期根治術(shù)的患兒為3 818 例（96.61%）。（2）選擇分期根治患兒98 例（2.48%），術(shù)式分別為：改良B-T 術(shù)59 例，中心分流術(shù)17 例，姑息性右心室流出道疏通術(shù)22 例；分期根治原因：肺動(dòng)脈發(fā)育未達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)79 例；患兒年齡小于3 個(gè)月、缺氧發(fā)作頻繁、行一期根治手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高19例。（3）選擇姑息手術(shù)患兒36例（0.91%）：雙向Glenn 手術(shù)33 例，一個(gè)半心室矯治3 例；21 例患兒因右心室發(fā)育不良，12 例患兒因三尖瓣發(fā)育不良采用Glenn 手術(shù)；3 例患兒因根治術(shù)后右心功能不全難以停機(jī)，加做雙向Glenn 手術(shù)，成為一個(gè)半心室矯治。

37 例肺動(dòng)脈缺如患兒中19 例肺門處肺動(dòng)脈發(fā)育較好，行肺動(dòng)脈重建術(shù)。行法樂四聯(lián)癥根治術(shù)患兒中非跨環(huán)補(bǔ)片比例為47.67%（1 820 例），行雜交手術(shù)患兒比例為7.31%（289 例）。手術(shù)情況詳見表2。

表2 3 952 例患兒術(shù)式選擇及手術(shù)情況［例(%)］

2.3 患兒圍術(shù)期及其并發(fā)癥情況(表3）

3 952 例中圍術(shù)期死亡患兒共36 例，死亡率為0.91%，延遲恢復(fù)（重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間＞14 d）的患兒為65 例（1.64%），其余并發(fā)癥發(fā)生情況見表3。

表3 3 952 例患兒圍術(shù)期及其并發(fā)癥情況［例(%)］

2.4 相關(guān)指標(biāo)11 年變化趨勢

結(jié)果表明，本中心根治術(shù)患兒采用非跨環(huán)補(bǔ)片比例逐年緩慢上升，從2009 年46.48%上升至2019年的50.88%（圖1）。因法樂四聯(lián)癥于我院行首次外科手術(shù)的患兒數(shù)量從2009 年的446 例逐漸下降至2019 年的230 例（圖2）?；純菏中g(shù)年齡中位數(shù)從2009 年的14.64 個(gè)月逐漸下降至2019 年的9.84 個(gè)月（圖3）。

圖1 2009～2019 年法樂四聯(lián)癥非跨環(huán)補(bǔ)片根治患兒比例變化趨勢

圖2 2009～2019 年法樂四聯(lián)癥手術(shù)患兒數(shù)量變化趨勢

為明確患兒年齡下降是否影響圍術(shù)期結(jié)果，將近5 年結(jié)果與前6 年結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：死亡率為[0.68%（26 例）vs.1.04%（10 例），P=0.24]；術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間為（72 h vs.72 h，P=0.94）；延遲恢復(fù)比例為[1.29%（46 例）vs.1.86%（19 例），P=0.18]；術(shù)后補(bǔ)救性側(cè)支封堵比例為[（0.61%（37例）vs.1.49%（9 例），P=0.01]。

3 討論

隨著外科技術(shù)和圍術(shù)期管理水平的進(jìn)步，目前法樂四聯(lián)癥患兒外科圍術(shù)期存活率已經(jīng)非常高[3]。本研究入選的11 年間3 952 例患兒，圍術(shù)期死亡率僅為0.91%，達(dá)到國際一流心臟中心法樂四聯(lián)癥圍術(shù)期死亡率＜2%的水平[2,4-5]。本研究結(jié)果顯示，患兒術(shù)后恢復(fù)良好，平均氣管插管時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間和住院天數(shù)均較短；殘余分流、體外膜肺氧合（ECMO）、血濾、安裝永久起搏器等不良事件發(fā)生率較國際一流先天性心臟病中心結(jié)果低[4-5]，總體臨床效果滿意。

本中心患兒手術(shù)前常規(guī)行科內(nèi)討論決定手術(shù)方式。根據(jù)患兒肺動(dòng)脈、心室及三尖瓣發(fā)育情況，是否有冠狀動(dòng)脈畸形，側(cè)支等決定手術(shù)方式，基本原則與既往報(bào)道一致[2，6]。對于肺動(dòng)脈、心室、三尖瓣發(fā)育良好的患兒行一期根治術(shù)。癥狀明顯又無法行一期根治術(shù)時(shí)選擇分期手術(shù)治療，一期手術(shù)增加肺血流、促進(jìn)肺動(dòng)脈發(fā)育，待達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)時(shí)再行二期根治術(shù)：肺動(dòng)脈狹窄為主的患兒，選擇體肺分流術(shù)；肺動(dòng)脈瓣下肌性狹窄為主的患兒，選擇保留室間隔缺損的姑息性右心室流出道疏通術(shù)。合并三尖瓣發(fā)育不良的患兒行Glenn 手術(shù)或一個(gè)半心室矯治術(shù)。有冠狀動(dòng)脈畸形影響右心室切口時(shí)需行雙通道矯治術(shù)（表2）。

法樂四聯(lián)癥合并側(cè)支循環(huán)時(shí)，不同患兒癥狀體征差異較大，側(cè)支解剖結(jié)構(gòu)變異也非常大[7]。不同心臟中心由于硬件設(shè)施及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的差異，處理方法也各不相同，小的側(cè)支可不予處理，大的側(cè)支可行封堵術(shù)或結(jié)扎術(shù)。由于雜交手術(shù)的開展，本中心合并巨大側(cè)支的患兒大部分（73.72%）于術(shù)中同期封堵側(cè)支（表2）。

法樂四聯(lián)癥患兒如肺動(dòng)脈瓣環(huán)發(fā)育不良，有時(shí)需使用跨環(huán)補(bǔ)片加寬右心室流出道?？绛h(huán)補(bǔ)片易導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，增加右心室容量負(fù)荷，遠(yuǎn)期右心室功能障礙和室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加[8-9]。外科手術(shù)越來越關(guān)注肺動(dòng)脈瓣完整性的維持，有時(shí)甚至?xí)奚糠钟倚氖伊鞒龅赖耐〞承?，讓患兒耐受輕中度的跨瓣壓差[9]?？绛h(huán)補(bǔ)片會(huì)損傷患兒右心功能，低齡患兒右心功能損傷會(huì)增加不良預(yù)后發(fā)生率[10-11]，本中心患兒年齡呈下降趨勢（圖3），為保護(hù)患兒右心功能，低齡患兒更傾向于采用非跨環(huán)補(bǔ)片行根治手術(shù)。由于以上原因，本中心根治術(shù)患兒采用非跨環(huán)補(bǔ)片比例逐年緩慢上升（圖1）。

圖3 法樂四聯(lián)癥手術(shù)患兒年齡變化趨勢

本研究結(jié)果顯示，近年來本中心先天性心臟病手術(shù)總量穩(wěn)步上升，但法樂四聯(lián)癥于我院行首次外科手術(shù)的患兒數(shù)量逐年下降（圖2）。這與心臟外科手術(shù)技術(shù)的普及，能開展復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)治療的中心數(shù)量增加[12]，使本中心法樂四聯(lián)癥患兒數(shù)量逐年減少有關(guān)；另外，產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)進(jìn)步也可能與患兒數(shù)量減少有關(guān)[13-14]。

法樂四聯(lián)癥患兒何時(shí)行手術(shù)治療取決于：右心室流出道梗阻程度[15]，是否依賴動(dòng)脈導(dǎo)管，缺氧發(fā)作頻率及紫紺程度。國外學(xué)者主張大多數(shù)患兒（大于75%）應(yīng)于3～6 個(gè)月齡時(shí)擇期行根治手術(shù)[8，16]，與本研究觀點(diǎn)一致(患兒手術(shù)年齡中位數(shù)也從2009年時(shí)14.64 個(gè)月逐步下降到2019 年時(shí)9.84 個(gè)月）。既往認(rèn)為低齡患兒圍術(shù)期死亡率更高，重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間更長[5]，然而本研究并未發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果。隨著對入擇患兒手術(shù)年齡逐年下降，患兒死亡率和延遲恢復(fù)比例反而分別從前6 年的1.04%和1.86%降至近5 年的0.68%和1.29%，但二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；純航? 年重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間與前6 年相比也無明顯變化。患兒近5 年術(shù)后行補(bǔ)救性側(cè)支封堵比例從1.49%下降至0.61%（P=0.01），這可能與患兒年齡下降，尚未形成巨大體肺側(cè)支有關(guān)。因此，法樂四聯(lián)癥患兒盡早行手術(shù)治療能更多獲益。

低出生體重患兒，需使用前列腺素E1 維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放的患兒，以及缺氧發(fā)作頻繁的患兒需在新生兒期進(jìn)行姑息或根治手術(shù)治療。新生兒心內(nèi)操作困難，組織脆弱，易損傷右心室功能、三尖瓣及傳導(dǎo)系統(tǒng)，是否于新生兒期行一期根治術(shù)目前尚存在爭議[6，17-18]。新生兒選擇姑息手術(shù)還是根治手術(shù)需根據(jù)患兒自身?xiàng)l件和術(shù)者對新生兒手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。

總之，法樂四聯(lián)癥一期根治術(shù)比例高，死亡率低，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，效果良好。近年來本中心法樂四聯(lián)癥患兒數(shù)量逐年減少，非跨環(huán)根治手術(shù)比例上升，擇期手術(shù)年齡下降，盡早手術(shù)治療能使法樂四聯(lián)癥患兒更多獲益。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突