張煜，白旭

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙[1]。尿源性膿毒癥為尿路感染引起的膿毒癥，既往認(rèn)為當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀且伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征時，即可診斷為尿源性膿毒癥[2]。膿毒癥患者病死率為45.2%，當(dāng)患者并發(fā)急性腎損傷（AKI）時病死率升至74.5%[3]。AKI是膿毒癥最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病模式常常隱匿，但發(fā)病急，發(fā)展迅速，如治療不及時可能導(dǎo)致不可逆性損傷。AKI的嚴(yán)重程度與膿毒癥高病死率顯著相關(guān)[4]，同時會延長患者住院時間，增加治療費用，給家庭帶來極大的壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，本文對尿源性膿毒癥并發(fā)AKI患者臨床資料進行分析，探尋出現(xiàn)AKI的影響因素，為有效預(yù)防及改善預(yù)后提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月至2019年8月浙江省余姚市婦幼保健院收治的尿源性膿毒癥患者84例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合尿源性膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）臨床資料齊全；（3）年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時間＜24 h；（2）發(fā)生AKI前存在慢性腎臟病，伴有惡性腫瘤、血液病及嚴(yán)重肝病；（3）8周內(nèi)接受過放化療治療，4周內(nèi)接受過免疫抑制劑治療、器官移植或重大手術(shù)操作；（4）存在腎后性梗阻陰性。根據(jù)是否發(fā)生AKI分為合并AKI組（39例）和未發(fā)生AKI組（45例）。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法記錄兩組臨床資料、實驗室數(shù)據(jù)及入院24 h內(nèi)的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分（APACHEⅡ）。臨床資料包括：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病病史、結(jié)石病史（無腎后性梗阻）、近1個月泌尿系統(tǒng)有創(chuàng)操作病史、就診時間、尿量（按入院后第1個24 h記錄）；實驗室數(shù)據(jù)為患者入院后24 h內(nèi)第1次采血及留取尿標(biāo)本的數(shù)據(jù)，包括白細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞體積分布寬度、血小板、血清蛋白、總膽紅素、血尿素、血尿酸、血肌酐、乳酸、降鈣素原及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性率等。

1.3 統(tǒng)計方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗；多因素分析使用Logistic回歸方法＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料比較并發(fā)AKI組與未發(fā)生AKI組年齡、糖尿病病史、尿量及APACHEⅡ評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。見表1。

表1 尿源性膿毒癥并發(fā)AKI與未發(fā)生AKI組基礎(chǔ)資料比較

2.2 兩組實驗室資料比較 并發(fā)AKI組與未發(fā)生AKI組血清蛋白、血尿素、血乳酸及胱抑素C差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。見表2。

表2 尿源性膿毒癥并發(fā)AKI與未發(fā)生AKI組實驗室資料比較

2.3 尿源性膿毒癥并發(fā)AKI的多因素分析將年齡、糖尿病病史、尿量、APACHEⅡ評分、血清蛋白、血尿素、乳酸、胱抑素C納入多因素分析，結(jié)果顯示APACHEⅡ評分及胱抑素C為尿源性膿毒癥并發(fā)AKI的危險因素（均＜0.05）。見表3。

表3 尿源性膿毒癥并發(fā)AKI的多因素Logistic回歸分析

3 討論

由于尿源性膿毒血癥進展極快，易出現(xiàn)多臟器功能損害，而約80%泌尿源性膿毒癥由尿路梗阻性疾病所致[6-7]。本研究在于探討除梗阻以外的尿源性膿毒癥所致的AKI發(fā)生的可能預(yù)測因素及機制。

有研究發(fā)現(xiàn)：老年、糖尿病病史及使用免疫抑制患者更可能發(fā)生尿源性膿毒癥[8]。本研究發(fā)現(xiàn)患有糖尿病的尿源性膿毒癥患者居多，占51.19%，且年齡偏大。這說明老年糖尿病患者尿源性膿毒癥發(fā)生率高。本研究中并發(fā)AKI組與未發(fā)生AKI組患者最初就診時24 h尿量、尿素、血清蛋白及乳酸差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05），但并未進入回歸方程，這提示上述指標(biāo)對于AKI的預(yù)測敏感性和特異性可能稍差。腎臟是血清胱抑素C清除的唯一器官，血液中胱抑素C的含量是反映腎小球濾過膜通透性的敏感指標(biāo)[9]。有研究表明隨著APACHEⅡ評分分值的增高，重癥患者醫(yī)院感染率、住院病死率均明顯升高，對預(yù)測重癥患者的預(yù)后有一定的應(yīng)用價值[10]。有研究表明尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白、腎損傷分子-1聯(lián)合APACHEⅡ評分檢測在評估膿毒癥并發(fā)AKI患者死亡中具有良好的預(yù)測價值[11]。本研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分（≥18分）及胱抑素C（≥2 mg/L）是尿源性膿毒癥患者發(fā)生AKI的危險因素。

綜上所述，APACHEⅡ評分及胱抑素C可用于早期判別尿源性膿毒癥是否發(fā)生AKI，對提高患者的生存率有重要意義。