施曉君，朱滔，黃鳳雁，金秀鳳

目前腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)被廣泛用于婦科領(lǐng)域，婦科腹腔鏡是融合現(xiàn)代婦科手術(shù)和內(nèi)鏡診治技術(shù)為一體的微創(chuàng)診治技術(shù)，發(fā)展至今，已經(jīng)成為婦科最常用的技術(shù)之一[1-2]。婦科疾病中子宮肌瘤是常見的女性生殖器官良性腫瘤，多見于30～50歲的育齡期女性[3]，而粉碎機的廣泛應(yīng)用使腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)成為可能，更好地體現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性。但是子宮肌瘤肉瘤變的發(fā)生率為0.03%～1%[4]，子宮肌瘤和子宮肉瘤在術(shù)前進行鑒別診斷非常困難，盡管目前影像學等診斷技術(shù)快速發(fā)展，但仍缺乏術(shù)前平滑肌肉瘤的診斷標準及技術(shù)。故腹腔鏡下無保護直接使用粉碎技術(shù)有可能導致腫瘤在腹腔內(nèi)的播散，從而影響患者預(yù)后[5]?；诖?，筆者在腹腔鏡下剝除子宮肌瘤后，將瘤體裝入標本袋中，在袋中進行不同方式改良子宮肌瘤的密閉式粉碎。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年4月至2020年3月嘉興學院附屬第一醫(yī)院收治的行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)患者189例，術(shù)前經(jīng)嚴格檢查均診斷為子宮肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤，若術(shù)前診斷為子宮惡性腫瘤可能的患者均不入組。本研究由醫(yī)院倫理委員會批準。最后入組121例患者采用改良式子宮粉碎技術(shù)，并采用拋硬幣法隨機分為改良A組（63例）和改良B組（58例），其余68例行常規(guī)手術(shù)，未使用標本袋（傳統(tǒng)組）。3組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法3組均采用全身麻醉，建立氣腹后，安置腹腔鏡器械，常規(guī)行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)。

1.2.1 傳統(tǒng)組在腹腔內(nèi)用粉碎機直接抓取子宮肌瘤標本并進行粉碎。

1.2.2 改良手術(shù)組建議氣腹后即通過10 mm穿刺套管（trocar）將預(yù)先做好的標本袋置入腹腔內(nèi)，置于右側(cè)髂窩，打開標本袋口，待肌瘤完整剝除后，直接把肌瘤標本放入標本袋中（封四彩圖3），先常規(guī)縫合子宮肌瘤創(chuàng)面，后使用標本袋取標本。改良A組：把左下腹10 mm穿刺孔擴大切口至15 mm，然后把標本袋帶線的一端置于腹腔外，置入粉碎機配套trocar，通過白線把標本袋開口端密封固定在trocar上，trocar上的充氣口連接氣腹管并充氣（封四彩圖4A），標本袋內(nèi)充氣后，直視下在標本袋中用粉碎機粉碎肌瘤（封四彩圖4B～D）。此過程中，只需將標本粉碎至1.5 cm以下即可（即切口大?。?，余下的標本碎片可連同標本袋最終從腹腔一起取出。仔細檢查標本袋有無破損。改良B組：把裝有肌瘤標本的標本袋置于臍孔垂直下方位置，撤去所有trocar，把臍孔的穿刺孔擴大切口至20～30mm，然后把標本袋帶線的一端置于腹腔外，肉眼直視下在標本袋中將肌瘤粉碎取出（封四彩圖5），最后對臍部的切口需從腹膜開始分層仔細縫合，利用臍部凹陷的天然優(yōu)勢，隱藏切口。

圖3 標本袋使用情況

圖4 改良A組（標本袋內(nèi)聯(lián)合粉碎機進行粉碎）

圖5 改良B組（標本袋內(nèi)手工進行粉碎）

1.3 統(tǒng)計方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)后病理情況傳統(tǒng)組子宮平滑肌瘤62例，6例子宮平滑肌瘤伴變性，且細胞豐富。改良A組子宮平滑肌瘤49例，12例子宮平滑肌瘤伴變性，且細胞豐富，2例子宮黏液性肌瘤。改良B組子宮平滑肌瘤48例，9例子宮平滑肌瘤伴變性，且細胞豐富，1例低度惡性潛能子宮平滑肌瘤。除1例外其余病例均為子宮平滑肌瘤，這和術(shù)前嚴格掌握入組標準有關(guān)。

2.2 3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較3組術(shù)中出血量和平均住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），3組手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中改良A組與傳統(tǒng)組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），改良B組的手術(shù)時間較其他兩組延長（均P＜0.05）。見表2。所有患者術(shù)中標本袋均未發(fā)生破損，術(shù)后腹壁傷口甲級愈合。術(shù)后門診隨訪4～39個月，平均21.4個月，隨訪率100%，均無切口感染、出血及腫瘤播散等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

表1 3組一般資料比較

表2 3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較

3 討論

1991年，Semm首次報道了手動粉碎裝置[6]；然而，大量臨床資料分析表明電動粉碎器直接使用確實可增加子宮肌瘤的播散[7-8]，而子宮肉瘤粉碎后腹壁播散率高達13%～57%[7，9-10]。有研究回顧性分析了56例子宮平滑肌肉瘤的臨床資料，其中25例患者曾使用電動粉碎器，結(jié)果顯示使用過電動粉碎器的患者預(yù)后更差，生存時間更短[11]。有研究報道稱惡性腫瘤組織被粉碎后3個月內(nèi)盆腹腔的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率升高[12]。粉碎器的使用瞬間成為廣大婦科醫(yī)師討論的熱點，甚至部分學者建議摒棄使用粉碎器[13-14]。目前仍缺乏術(shù)前平滑肌肉瘤的診斷標準，故仍有患者要在子宮肌瘤被粉碎后通過病理診斷為子宮惡性腫瘤，術(shù)中無保護粉碎可能導致腫瘤播散，即使是良性子宮平滑肌瘤，也不可避免的可能會發(fā)生腹膜播散型平滑肌瘤病[15]，最終影響患者的預(yù)后。所以微創(chuàng)手術(shù)中如何避免腫瘤播散是婦科醫(yī)生所面臨的問題。

無瘤原則與無瘤技術(shù)是腹腔鏡下子宮肌瘤粉碎術(shù)的安全保障，只有在密閉環(huán)境中實施粉碎術(shù)，才能使腹腔鏡下子宮肌瘤粉碎術(shù)達到無瘤原則[5]。筆者通過自制標本袋將肌瘤密閉式粉碎，因有標本袋的密閉保護，標本碎片就不會在腹腔內(nèi)飛濺和遺留。改良B組采用臍部切口直視下手工粉碎，方法簡單，但是粉碎時間偏長，尤其是標本越大越多，取標本花費的時間越長，同時臍部切口擴大后再次縫合也需時間，所以手術(shù)時間和其他兩組手術(shù)方式相比，平均延長30 min左右。改良A組采用標本袋結(jié)合粉碎裝置進行標本粉碎，手術(shù)時間明顯縮短，與傳統(tǒng)組比較各項手術(shù)指標均無明顯差異，唯一的缺陷是視野有限，給術(shù)者操作帶來一定的困擾，若能改進標本袋材質(zhì)，使視野高清，經(jīng)過一定的學習周期，就能解決這一問題。

為了解決改良A組的上述難點，筆者有如下體會：（1）預(yù)先放入標本袋，剝除肌瘤后直接置于標本袋中，減少腹腔內(nèi)暴露時間。（2）子宮肌瘤表面的切口要足夠大，避免剝除肌瘤過程中反復(fù)抓拉。（3）標本袋的長度控制在大于標本直徑的5～10cm。（4）標本袋在放入腹腔之前用溫水先預(yù)熱一下，減少術(shù)中袋子內(nèi)產(chǎn)生的霧氣。（5）粉碎機的刀頭隱藏于trocar內(nèi)，避免標本隨著刀頭旋轉(zhuǎn)。粉碎結(jié)束后trocar需及時清洗或更換。本院采用改良腹腔鏡下子宮肌瘤粉碎技術(shù)至今無一例術(shù)中因出現(xiàn)意外而放棄標本袋使用。改良A組B組的方法均會用到，但會優(yōu)先考慮采用改良A組方法，簡潔快速，時間上占優(yōu)勢。但當使用單孔手術(shù)時，改良B組方法就極具優(yōu)勢。兩種方法均簡單、可行，它們的共同點就是密閉式粉碎子宮肌瘤標本，減少標本暴露于腹腔的時間，減少腫瘤播散、種植機會，使子宮肌瘤患者安全的享受微創(chuàng)手術(shù)。通過把一次性腔鏡護套改裝成標本袋，經(jīng)濟、實用及方便，既不增加耗材費用，又不增加患者的經(jīng)濟負擔，利于在基層醫(yī)院推廣使用。