霍墨菲，袁雪姣，王宇晴，任依

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指導臨床醫(yī)師把理論知識轉化為臨床實際工作，從醫(yī)學生轉變?yōu)榕R床工作者的重要階段[1-2]。北京市神經(jīng)內科住院醫(yī)師結業(yè)技能考核采用客觀結構化臨床考試，以多站式考核對住院醫(yī)師的臨床綜合能力進行評估，是檢驗醫(yī)師培訓效果的有效手段[3-4]。近年來，北京市神經(jīng)內科專業(yè)不斷致力于對住院醫(yī)師結業(yè)技能考核進行改革和探索。本研究通過對2017-2020年北京市神經(jīng)內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)技能考核成績進行回顧性分析，探討考核成績的影響因素，為北京市神經(jīng)內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的改進提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象及資料收集 收集2017-2020年進行北京市神經(jīng)內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)技能考核的住院醫(yī)師的資料，資料來源于北京市衛(wèi)生健康委員會人才交流服務中心考試數(shù)據(jù)。包括年齡、性別、專業(yè)培訓基地規(guī)模（研究期間學員數(shù)≤100人，＞100人）、學員類型（單位人、社會人、并軌專碩）、學歷（本科、并軌專碩、碩士、博士）、培訓年限等基線資料，以及第一次參加結業(yè)技能考核的成績。結業(yè)技能考核成績包括總體是否通過，以及輔助檢查、病例考核、技能考核和人文溝通4項成績。

1.2 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20軟件。計量資料符合正態(tài)分布的用表示，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示。以上述基線資料為自變量，以是否通過技能考核為因變量，進行二元logistic回歸分析，判斷影響技能考核通過的獨立影響因素；以上述基線資料為自變量，分別以輔助檢查、病例考核、技能考核的具體成績?yōu)橐蜃兞?，進行多元逐步回歸分析各分項成績的獨立影響因素。

2 結果

2.1 一般資料 本研究納入研究對象529人，年齡23～38歲；其中487人通過考試，42人未通過考試。

2.2 多因素分析結果 二元logistic回歸分析顯示，性別、培訓基地規(guī)模、學歷是技能考核通過的獨立影響因素，其中女性、在大基地培訓、博士學歷有利于通過技能考核（表1）。

多元逐步回歸分析顯示，女性、在大基地培訓的學員、學員類型中的并軌專碩、學歷越高，輔助檢查成績越高；在大基地培訓的學員病例考核成績更高；學員類型中的并軌專碩技能操作成績更高；另外，各指標都不是人文溝通成績的影響因素（表2）。

表1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)技能考核通過率影響因素分析

表2 考核成績影響因素分析

3 討論

本研究結果顯示，北京市神經(jīng)內科住院醫(yī)師結業(yè)技能考核成績的影響因素主要有性別、基地規(guī)模、學員類型和學歷。輔助檢查這一項目主要考察學員的影像醫(yī)學基礎知識、疾病診斷能力和臨床思維能力[5]。在培訓過程中，“重臨床，輕輔助檢查”的現(xiàn)象比較突出，導致學員對輔助檢查能力掌握得不夠好，而其中女性、來自規(guī)模大的基地的學員、學歷更高的學員、學員類型中的并軌專碩這幾類人員對基礎知識的掌握較好，自學和應試能力也較強，故考核成績較高。病例考核這一項目主要包括問診、查體和臨床思維考核，主要考察學員的綜合能力。規(guī)模較大的專業(yè)基地普遍具有更多的教學資源和更好的培訓水平，故學員得分更高。技能操作的項目是模擬人腰椎穿刺，臨床醫(yī)學實踐性較強，技能訓練需要在臨床輪轉期間完成，并軌專碩除了臨床輪轉任務，還有較大的科研訓練壓力，與其他學員相比，在臨床學習的時間較短，故得分較低。

針對以上情況，本研究認為在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，各基地應注意以下幾個方面。

第一，應規(guī)范學員年限認證，制訂個性化培訓方案。因學員的來源不同，故能力客觀上存在一定差異[6]。開始培訓前，培訓基地會根據(jù)學員的實踐經(jīng)歷和臨床綜合能力考評，對學員進行年限核定，但學員之前的臨床實踐經(jīng)歷存在較大差異，認證存在困難[7]。各專業(yè)基地應當把好“入口”，嚴格審核學員培訓年限，讓存在不足的學員得到充分培訓。另外，在培訓過程中，根據(jù)學員特點，培訓重點應有所側重，可制訂符合學員特點的個性化培訓方案。

第二，落實并軌專碩輪轉實施管理，強化技能培訓。并軌的專業(yè)學位研究生所在的培訓專業(yè)基地通常是碩士研究生培養(yǎng)點，培訓條件優(yōu)于其他基地[8]。本研究結果顯示，并軌專碩學員在輔助檢查項目中分數(shù)較高，但在技能操作得分中較低，這說明并軌專碩雖然基礎較好，但技能操作水平較低是普遍現(xiàn)象，與既往研究結果一致[9]。該研究結果提示應以培訓住院醫(yī)師相同的標準要求并軌專碩，針對其技能操作較弱的特點，加強其臨床技能的訓練。

第三，加強培訓基地質量建設，提高培訓基地同質性。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的核心是“過程重在規(guī)范，結果重在同質”[3]。培訓專業(yè)基地是保證培訓質量的基本條件。不同培訓基地的質量存在差異，主要體現(xiàn)在教學資源、師資水平、教學水平、過程管理等方面。專業(yè)實力強的示范基地應發(fā)揮引領作用，組織市級層面的師資培訓、學員培訓課程等，還可以互派管理人員、師資教學指導及觀摩學習，促進專業(yè)基地間互助發(fā)展，共同提高培訓質量。

第四，注重培訓過程管理及考核。有研究顯示，在住院醫(yī)師培訓過程中，完全按照輪轉計劃輪轉的學員不足80%[10]。北京市神經(jīng)內科專業(yè)基地應當按照國家及北京市培訓相關要求，加強培訓過程管理，保證培訓過程的規(guī)范性。另外，過程考核是階段性檢驗學員水平的手段，各專業(yè)基地應當加強過程考核，及時發(fā)現(xiàn)學員的問題和不足，及時調整培訓方案，對學員欠缺的項目進行重點培訓，最終使所有學員均能達到住院醫(yī)師結業(yè)的統(tǒng)一標準。

綜上所述，本研究認為，在制訂腦血管病學員住院醫(yī)師培養(yǎng)方案時，應充分考慮人員特點，針對其短板進行重點培訓；另外，應加強對并軌專碩的輪轉管理，避免培訓流于形式；應努力提高專業(yè)基地的質量和同質性；各專業(yè)基地應當加強培訓過程管理及考核。