劉芳，任瑞芳，張平，貴永堃，閆海清，宋景貴

1 病例介紹

患者男性，56歲，主因“左側(cè)偏身麻木9 d”于2020年1月15日入院?；颊哂?020年1月6日出現(xiàn)左側(cè)偏身麻木，伴輕度頭部不適，無聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難，無視物雙影、惡心、嘔吐，無肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善相關(guān)輔助檢查：頭顱CT平掃無明顯異常；頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈血管硬化，左側(cè)斑塊形成；全脊椎MRI平掃示：脊椎退行性變，未見明顯脊髓病變及占位；頭頸CTA：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈管腔未見明確狹窄、擴(kuò)張，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄，提示頭部血管粥樣硬化性改變（圖1）。給予藥物治療后左側(cè)偏身感覺障礙仍無明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治來我院。

既往史：吸煙及飲酒史30年，高血壓病史3年，糖尿病史1月余。

體格檢查：血壓159/75 mm Hg。內(nèi)科系統(tǒng)體格檢查未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左側(cè)T4水平以下痛溫覺減退，其余神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查未見明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖10.11 mmol/L；余檢驗(yàn)未見明顯異常。

結(jié)合患者癥狀、體征及已有的臨床檢查結(jié)果，定位診斷：右側(cè)脊髓丘腦側(cè)束（胸腰傳導(dǎo)纖維）；定性診斷：脊髓病變？腦血管病？炎性脫髓鞘疾??？

初步診斷：

圖1 患者外院全脊椎MRI平掃和頭頸CTA影像

左側(cè)偏身感覺障礙原因待查（脊髓

病變？缺血性腦血管病？視神經(jīng)

脊髓炎？）

高血壓

糖尿病

鑒別診斷：糖尿病脊髓病變，脊髓血管病。

給予患者營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)血糖、控制血壓等對(duì)癥支持治療。因外院影像學(xué)檢查暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯顱內(nèi)病變，根據(jù)感覺平面復(fù)查胸椎MRI平掃+增強(qiáng)：胸髓形態(tài)結(jié)構(gòu)及信號(hào)未見明顯異常（圖2A）?；仡櫥颊甙l(fā)病時(shí)存在頭部不適癥狀，結(jié)合其左側(cè)偏身麻木及相關(guān)陽性體征，雖患者外院頭顱CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常，仍不能排除顱腦病變可能，繼之追查頭顱MRI：延髓右側(cè)部急性腦梗死（圖2B～C）。

修正診斷：

延髓右外側(cè)梗死

高血壓

糖尿病

給予患者抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊等藥物治療，16 d后患者頭部不適癥狀消失，左側(cè)T4水平以下感覺障礙明顯減輕，出院后繼續(xù)口服藥物治療。8個(gè)月后隨訪，患者左側(cè)T4水平以下、腳踝以上痛溫覺障礙消失，左腳痛溫覺障礙較前緩解，復(fù)查頭顱MRI提示延髓梗死灶消失（圖3）。

圖2 患者入院時(shí)胸椎及頭顱MRI圖像

2 討論

延髓梗死是一種較常見的腦干梗死類型，延髓外側(cè)梗死多見于小腦后下動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈及延髓外側(cè)動(dòng)脈缺血性損傷，臨床表現(xiàn)形式多樣，而以傳導(dǎo)束型感覺障礙為主要表現(xiàn)的延髓外側(cè)梗死非常罕見。

延髓外側(cè)梗死感覺障礙復(fù)雜多變，主要是由于供應(yīng)延髓外側(cè)和后外側(cè)的小腦后下動(dòng)脈變異復(fù)雜，累及延髓的纖維束及核團(tuán)差異較大，導(dǎo)致不同患者梗死部位及周圍水腫范圍、側(cè)支循環(huán)代償能力經(jīng)常有差異[1]。該患者腦梗死類型按照Kim等[2]研究方法屬于延髓尾側(cè)部外側(cè)型梗死，此亞型主要表現(xiàn)為孤立的肢體或軀干感覺障礙。延髓外側(cè)梗死出現(xiàn)類似脊髓平面感覺障礙與其特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，脊髓丘腦側(cè)束在延髓背外側(cè)的分布位置由外向內(nèi)依次是骶、腰、胸、頸節(jié)的感覺纖維[3]。由于患者延髓病變局限于外側(cè)的淺表位置，病灶累及脊髓丘腦側(cè)束局限在胸、腰、下肢的部分感覺纖維，避開了靠近內(nèi)側(cè)的頸、上肢、上胸段感覺纖維，而且沒有累及疑核、三叉神經(jīng)脊髓束及三叉神經(jīng)脊束核，因此可出現(xiàn)類似胸髓病變的傳導(dǎo)束型感覺障礙，而無吞咽困難、飲水嗆咳、同側(cè)面部淺感覺障礙等臨床癥狀（圖4）。

圖3 患者出院8個(gè)月后復(fù)查MRI圖像

圖4 患者延髓損傷與感覺障礙位置[4]

Song等[5]報(bào)道了一例T4平面以下淺感覺障礙而無同側(cè)面部感覺障礙的延髓外側(cè)梗死患者，與本病例臨床表現(xiàn)相似。王俠月等[6]報(bào)道了一例以單肢感覺異常為首發(fā)癥狀，隨后感覺異常平面向上節(jié)段性發(fā)展的疑似脊髓病變進(jìn)展的延髓外側(cè)梗死患者，由于早期腦梗死后血栓形成及炎癥反應(yīng)未得到控制以致?lián)p傷區(qū)向內(nèi)側(cè)擴(kuò)大。因此，對(duì)于早期以傳導(dǎo)束型感覺障礙為主要表現(xiàn)的患者，需要考慮到延髓外側(cè)梗死可能，避免漏診或誤診。

延髓外側(cè)梗死的危險(xiǎn)因素與其他類型腦血管病一致，如高血壓、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、肥胖、酗酒等[7]。延髓外側(cè)梗死的病因主要有小腦后下動(dòng)脈或者椎動(dòng)脈的血栓形成、椎動(dòng)脈夾層閉塞、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤或腦腫瘤壓迫椎動(dòng)脈等[8-10]。本例患者長期吸煙、飲酒，既往有高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，雖然有類似脊髓病變的傳導(dǎo)束型感覺障礙，但完善相關(guān)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)脊髓部位的損傷病灶，排除糖尿病脊髓病變、脊髓血管病等相關(guān)診斷。外院CTA檢查顯示椎動(dòng)脈信號(hào)正常，考慮為右側(cè)小腦后下動(dòng)脈病變導(dǎo)致延髓外側(cè)部的局限性梗死，符合缺血性卒中CISS分型中的穿支動(dòng)脈疾病。由于CT易受顱骨偽跡影響對(duì)延髓顯像不佳，因此對(duì)懷疑延髓外側(cè)梗死的患者應(yīng)首選頭顱MRI檢查。一般延髓外側(cè)梗死預(yù)后較好，若合并大面積小腦梗死、肺部感染、呼吸系統(tǒng)衰竭則預(yù)后較差，可威脅患者生命[11-12]。

綜上所述，臨床工作中遇到感覺障礙平面，不僅要考慮脊髓病變，還應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史及進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，注意與非典型的延髓背外側(cè)綜合征相鑒別，并借助必要的輔助檢查，更早明確診斷進(jìn)行治療。