李楠，杜岳，于秋蕓，張春花

護(hù)理流程是護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象身心需要、恢復(fù)或增進(jìn)護(hù)理對(duì)象健康為目標(biāo)，應(yīng)用系統(tǒng)方法實(shí)施計(jì)劃性、連續(xù)性、全面整體護(hù)理的實(shí)踐模式[1]。腦血管病患者多具有發(fā)病急、病情重，需要緊急治療的特點(diǎn)。靜脈輸液是常見(jiàn)的侵入性護(hù)理操作，對(duì)于在急診室進(jìn)行靜脈輸液治療的腦血管病患者，輸液流程的科學(xué)性直接關(guān)系到診療安全及患者的滿意度[2-3]。安全、有效地管理急診腦血管病輸液流程以及更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)化護(hù)理服務(wù)是急診護(hù)理管理的重點(diǎn)[4]。研究顯示，通過(guò)優(yōu)化護(hù)理流程，可以改善患者的救治效率，提高輸液的安全性[5]。本研究基于急診輸液流程的思考和分析，從規(guī)避輸液風(fēng)險(xiǎn)入手，本著優(yōu)化流程、強(qiáng)化監(jiān)控、保證安全、提高護(hù)理工作能力和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量以及患者滿意度的原則，在個(gè)人數(shù)字助理（personal digital assistant，PDA）掌上電腦中增加輸液巡視模塊，制訂輸液巡視制度，以保證患者輸液安全，提高患者滿意度，避免不良事件發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性連續(xù)入組2020年1-12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診科進(jìn)行靜脈輸液治療的腦血管病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②最終診斷為缺血性卒中、TIA、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血；③在急診輸液室輸液、留觀治療；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腦血管病輸液患者；②再灌注時(shí)間窗內(nèi)，進(jìn)行了靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的缺血性卒中患者；③入組其他臨床研究的患者；④有腦血管病史，但此次發(fā)病非腦血管病。

1.2 輸液流程 北京天壇醫(yī)院于2020年6月在急診護(hù)理PDA掌上電腦中增加了巡視模塊，以優(yōu)化急診輸液流程，以此為節(jié)點(diǎn)，分為優(yōu)化前流程組（2020年1-6月）和優(yōu)化后流程組（2020年7-12月）。

1.2.1 優(yōu)化前急診腦血管病患者輸液、留觀流程 ①根據(jù)醫(yī)囑安排患者到達(dá)留觀區(qū)或輸液區(qū)。②家屬到護(hù)士站將患者輸液用藥交給護(hù)士，接診護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑打印輸液條碼；為留觀患者打印腕帶，雙人核對(duì)后將腕帶佩戴在患者左手腕部；為臨時(shí)輸液患者打印輸液主碼，并將輸液主碼交給家屬，等候輸液。③配液護(hù)士按醫(yī)囑完成配液，做好雙人核對(duì)后使用PDA進(jìn)行配液登記。④責(zé)任班護(hù)士拿著已經(jīng)配好的液體到達(dá)患者處，留觀患者使用PDA掃描腕帶上的二維碼，臨時(shí)輸液患者掃描輸液主碼上的二維碼，確認(rèn)患者信息無(wú)誤后掃描輸入液體上貼的二維碼并進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后為患者進(jìn)行輸液。⑤在輸液過(guò)程中患者或家屬根據(jù)需求呼叫護(hù)士。

1.2.2 優(yōu)化后急診腦血管病患者輸液、留觀流程 在PDA輸液流程的基礎(chǔ)上增加電子輸液巡視單，包括：①患者輸液后責(zé)任護(hù)士為患者建立巡視單，根據(jù)患者情況填寫(xiě)并保存。在PDA中點(diǎn)擊巡視模塊，掃描患者腕帶或輸液主碼，PDA中出現(xiàn)患者信息，包括卡號(hào)、姓名、病區(qū)，點(diǎn)擊增加巡視單后，PDA中自動(dòng)提取巡視時(shí)間，護(hù)士根據(jù)患者看診科室選擇巡視類型，如急診腦血管病患者選擇“神經(jīng)科”類型，并進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容勾選（圖1）。②制定科室巡視制度。要求普通患者白天每2 h巡視一次，夜間每4 h巡視一次，對(duì)危重患者則白天和夜間均為2 h巡視一次。③輸液過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士查看患者是否有危重醫(yī)囑，按巡視制度要求完成對(duì)患者的巡視以及相關(guān)內(nèi)容的填寫(xiě)，并根據(jù)PDA中顯示的輸液時(shí)間調(diào)節(jié)輸液滴速。④在輸液巡視評(píng)估過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)患者病情出現(xiàn)變化及時(shí)通知醫(yī)師，按照醫(yī)囑給予患者救治與護(hù)理。⑤護(hù)士長(zhǎng)每天通過(guò)PDA后臺(tái)巡視統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)進(jìn)行查詢，查詢內(nèi)容包括換液時(shí)間間隔，患者總體輸液時(shí)間以及電子輸液巡視單上的相關(guān)內(nèi)容等，及時(shí)了解患者的病情進(jìn)展、輸液情況及護(hù)士工作情況等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督導(dǎo)改進(jìn)。

1.2.3 質(zhì)量控制 成立輸液巡視管理小組，對(duì)輸液室護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，掌握PDA電子巡視單使用要求及PDA巡視模塊的操作流程，同時(shí)對(duì)巡視單內(nèi)模塊內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化講解，讓護(hù)士在評(píng)估時(shí)保證評(píng)估的一致性，不因人為因素影響評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。除了掌握方法以外，操作的熟練性同樣重要。因此，要求護(hù)理人員在信息科構(gòu)建的虛擬環(huán)境中反復(fù)練習(xí)，最后由科室考核合格后方可上崗。

1.3 調(diào)查指標(biāo) 自制患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷，采用電子問(wèn)卷（問(wèn)卷星）形式或紙質(zhì)版兩種形式，患者根據(jù)自身情況選擇一種填寫(xiě)形式。調(diào)查問(wèn)卷包括患者總體滿意度評(píng)分、護(hù)理工作評(píng)分、業(yè)務(wù)水平評(píng)分及服務(wù)態(tài)度評(píng)分4個(gè)分項(xiàng)，每項(xiàng)總分均為100分，其中總體滿意度評(píng)分90～100分為非常滿意，60～80分為滿意，60分以下為不滿意，總體滿意率=[（非常滿意+滿意）/總例數(shù)]×100%；其余3項(xiàng)以平均分納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料采用頻數(shù)和率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共納入3000例患者，優(yōu)化前流程組1400例，優(yōu)化后流程組1600例，兩組的年齡、性別分布、疾病類型、輸液天數(shù)等基線指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)結(jié)果 優(yōu)化前流程組的總體滿意度評(píng)價(jià)為：非常滿意733例（52.35%）、滿意531例（37.94%）、不滿意136例（9.71%）；優(yōu)化后流程組的總體滿意度評(píng)價(jià)為：非常滿意901例（56.31%）、滿意679例（42.43%）、不滿意20例（1.26%），兩組滿意度評(píng)價(jià)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）；優(yōu)化后流程組滿意率也高于優(yōu)化前流程組（98.75%vs90.29%，P＜0.0001）。另外，優(yōu)化后流程組對(duì)護(hù)理工作（86.21±3.64分vs85.84±5.47分，P＜0.0001）、業(yè)務(wù)水平（87.24±3.70分vs86.73±5.49分，P=0.0069）方面的評(píng)價(jià)也均高于優(yōu)化前流程組，但兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)態(tài)度的評(píng)價(jià)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（85.27±3.42分vs84.81±4.96分，P=0.4832）。

圖1 電子輸液巡視單內(nèi)容

表1 兩組一般資料比較

3 討論

患者滿意度通常是醫(yī)院用來(lái)衡量護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，國(guó)家醫(yī)政醫(yī)管局在2014年頒布的《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)工作的通知》中指出，醫(yī)院應(yīng)高度重視患者的護(hù)理滿意度[6]。本研究顯示在PDA基礎(chǔ)上增加電子輸液巡視單后，患者對(duì)護(hù)理滿意度顯著提高，這與劉利敏等[7]和高蓓等[8]對(duì)于輸液流程優(yōu)化的研究結(jié)果相似。原因可能與增加電子輸液巡視單后，護(hù)理人員對(duì)患者巡視評(píng)估準(zhǔn)確度更高，病情評(píng)估更細(xì)致有關(guān)。護(hù)士在輸液巡視時(shí)，只需通過(guò)PDA掃描輸液瓶貼并根據(jù)巡視卡內(nèi)容操作并依次勾選，包括可參考輸液時(shí)間調(diào)節(jié)輸液滴速、查看穿刺部位有無(wú)滲血滲液情況以及留置針固定情況等，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者輸液過(guò)程中的問(wèn)題，減少不良事件的發(fā)生，提高患者的護(hù)理滿意度。更重要的是，護(hù)士能及時(shí)從巡視評(píng)估中發(fā)現(xiàn)腦血管病患者的病情變化，使患者得到及時(shí)的救治，保證患者的安全，有利于輸液過(guò)程中的安全管理，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。

基于PDA系統(tǒng)的輸液巡視單可實(shí)現(xiàn)輸液記錄的電子化，避免了手工書(shū)寫(xiě)巡視單費(fèi)時(shí)費(fèi)力、字跡潦草以及工作忙碌時(shí)忘記填寫(xiě)等情況[9]。急診采用統(tǒng)一規(guī)范的電子輸液巡視單后，護(hù)理人員只需根據(jù)患者的類型選擇不同的子巡視單依次填寫(xiě)即可，操作簡(jiǎn)單方便，加之是現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)，可以縮短輸液巡視單的記錄時(shí)間，減少書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，提高了護(hù)士工作效率，避免了以往巡視評(píng)估的主觀性、隨意性，使巡視評(píng)估變得有章可循。同時(shí)，在臨床中，護(hù)理管理者通常面臨如何提高護(hù)士工作效率的挑戰(zhàn)，尤其是在急診科，研究顯示，采用PDA電子巡視單進(jìn)行巡視后省去了手寫(xiě)記錄和整理材料的時(shí)間，可以縮短巡視時(shí)間，，在提高護(hù)士工作能力的同時(shí)也顯著提高了護(hù)理的工作效率[8]。

本研究顯示，優(yōu)化輸液流程前后，患者在服務(wù)態(tài)度評(píng)分方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他方面相比，患者對(duì)護(hù)士服務(wù)態(tài)度評(píng)分較低。與之相似的，陳悅姝等[10]的研究顯示，門(mén)診靜脈輸液患者對(duì)護(hù)士服務(wù)態(tài)度評(píng)分較低，作者認(rèn)為這與護(hù)士對(duì)患者輸液流程解釋不夠詳細(xì)有關(guān)。在本研究中，患者對(duì)護(hù)士服務(wù)態(tài)度評(píng)分較低可能與在急診輸液室治療的患者病情和急診環(huán)境有關(guān)，急診腦血管病輸液患者病情急、重，護(hù)士往往擔(dān)任繁重的工作任務(wù)，巡視時(shí)間緊張，使得患者感覺(jué)護(hù)士對(duì)自己的關(guān)注度較小、相關(guān)解釋不足。也有研究顯示，門(mén)急診護(hù)士往往存在服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，缺乏溝通技巧，在為患者進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)與患者交流較少，缺少健康宣教及解釋工作等問(wèn)題[11]。在今后電子巡視單使用的過(guò)程中，應(yīng)不斷加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，提升其服務(wù)意識(shí)、態(tài)度及愛(ài)傷觀念，在緊張忙碌的時(shí)間里盡可能給患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

急診輸液室是急診重要的服務(wù)窗口，急診腦血管病輸液患者流動(dòng)性大、特殊事件多、病情復(fù)雜，在輸液過(guò)程中往往存在著一定的問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)，因此積極進(jìn)行輸液流程的優(yōu)化具有重要意義。本研究通過(guò)對(duì)3000例急診腦血管病輸液患者的研究發(fā)現(xiàn)，基于電子輸液巡視單優(yōu)化后的輸液流程可顯著提高患者的護(hù)理滿意度，提高護(hù)士的工作能力及效率，但在護(hù)理服務(wù)態(tài)度方面仍需進(jìn)行進(jìn)一步的改善。另外，本研究結(jié)果有待于進(jìn)行進(jìn)一步的臨床多中心研究的驗(yàn)證，不斷優(yōu)化和改進(jìn)急診腦血管病輸液流程，不斷提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

【點(diǎn)睛】本研究在較大樣本急診腦血管病人群中，通過(guò)前后對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)增加電子巡視單優(yōu)化輸液流程后，患者對(duì)護(hù)理工作整體的滿意度顯著提升。