李麗君，張寧，陳琦，2，3，4，王春雪，2，3，4，5，6

通過(guò)臨床評(píng)估，卒中患者大約有33%被診斷為卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）[1]，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣下降、乏力等精神癥狀，或者有不典型且隱匿的癥狀，如軀體主訴多，身體的疼痛、麻木，甚至對(duì)疾病否認(rèn)等[2]。研究表明PSD可損害患者社會(huì)功能，影響康復(fù)結(jié)局，增加致殘率及致死率[3]。卒中康復(fù)指南已把對(duì)PSD的篩查和治療作為一級(jí)推薦[4]。正念是不帶任何評(píng)判地對(duì)當(dāng)下保持覺(jué)察，主要是從增強(qiáng)對(duì)注意力的控制、提高對(duì)情緒的覺(jué)察以及改變自我意識(shí)三個(gè)方面進(jìn)行自我調(diào)整[5]。大量研究認(rèn)為，正念練習(xí)在不同的群體都可以使背外側(cè)前額葉腦區(qū)的激活增加[6-8]，是促進(jìn)健康的一種重要方法[9]。目前正念干預(yù)在PSD群體的應(yīng)用仍處于探索階段，相關(guān)研究樣本量均較小，本研究旨在評(píng)價(jià)正念療法對(duì)PSD的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、BMJ、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2021年1月20日。中文檢索詞包括：“卒中”或“腦卒中”或“腦血管意外”或“中風(fēng)”或“腦梗死”和“抑郁”和“正念”或“正念認(rèn)知療法”或“正念減壓”和“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”或“RCT”。英文檢索詞包括：“Stroke”O(jiān)R“Apoplexy”O(jiān)R“Cerebrovascu lar accident”AND“Depression”AND“Mi ndfulness”O(jiān)R“Mindful Based Cognitive Therapy”O(jiān)R“Mindfulness-Based Stress Reduction”AND“Randomized controlled trial”。

1.2 文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）；②研究對(duì)象：符合腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)頭顱CT或MRI證實(shí)[10]，PSD的診斷需符合精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)，并使用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）或抑郁癥狀自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行篩查的卒中后患者；③干預(yù)措施：對(duì)照組接受藥物、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、健康教育和心理護(hù)理，干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)的正念、正念認(rèn)知及正念減壓治療，文中寫(xiě)明每周團(tuán)體正念治療的內(nèi)容、頻率及時(shí)間，家庭作業(yè)及每周練習(xí)的次數(shù)；④結(jié)局指標(biāo)：HAMD-17項(xiàng)/24項(xiàng)或SDS評(píng)分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①個(gè)案、綜述、非隨機(jī)對(duì)照研究；②重度焦慮抑郁、有自殺觀(guān)念及嚴(yán)重軀體疾病的患者；③以其他心理干預(yù)為主，未寫(xiě)明心理治療師的資質(zhì)或者正念治療的過(guò)程和時(shí)間長(zhǎng)短；④結(jié)局指標(biāo)未使用HAMD或SDS評(píng)定；⑤主要觀(guān)察變量為偏態(tài)分布；⑥非中英文文獻(xiàn)。

1.3 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用endnote軟件管理并篩選文獻(xiàn)。主要由兩位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料，如遇分歧，則與第三位研究者討論解決。制訂提取信息的Excel表格，提取的內(nèi)容包括：第一作者姓名、發(fā)表年份、具體的干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、樣本量、抑郁量表評(píng)分，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

根據(jù)Cochrane Reviewer Handbook 5.3的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)選取的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括選擇偏倚、執(zhí)行偏倚、測(cè)量偏倚、失訪(fǎng)偏倚、報(bào)告偏倚及其他偏倚6個(gè)方面，共7個(gè)評(píng)價(jià)條目：隨機(jī)數(shù)字生成、分配方案隱匿、患者盲法、結(jié)局評(píng)估者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告及其他偏倚，每個(gè)條目分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、未知風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan 5.3軟件按不同評(píng)價(jià)量表分別進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）及其95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，P＞0.1且I2＜50%為各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；P≤0.1或I2≥50%為各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步行敏感性分析，查找并排除異質(zhì)性大的研究后再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用固定效應(yīng)模型，有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 納入研究 最終納入10篇RCT文獻(xiàn)[11-20]，均為中文文獻(xiàn)；共594例卒中后抑郁患者，干預(yù)組300例，對(duì)照組294例，正念干預(yù)治療療程為4～10周。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，各研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane Reviewer Handbook質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，10項(xiàng)研究中，4項(xiàng)未使用隨機(jī)數(shù)字生成及分配方案隱匿而出現(xiàn)選擇偏倚高風(fēng)險(xiǎn)，且所有研究均未提及患者盲法和結(jié)局評(píng)估者盲法。各研究質(zhì)量評(píng)價(jià)詳見(jiàn)圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入研究的臨床特征

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 異質(zhì)性檢驗(yàn) HAMD量表納入的5項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性（I2=88%，P＜0.000 01），SDS量表納入的5項(xiàng)研究間也存在異質(zhì)性（I2=95%，P＜0.000 01），均須進(jìn)行敏感性分析查找異質(zhì)性來(lái)源。

2.4 敏感性分析 對(duì)HAMD量表文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)劉欣2019[12]對(duì)異質(zhì)性影響較大，排除該文獻(xiàn)之后再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示余下的4項(xiàng)研究間不存在異質(zhì)性（I2=0，P=0.49）。對(duì)SDS量表文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)李洪艷2016[18]、甘麗芬2019[19]、趙玉華2018[20]對(duì)異質(zhì)性影響較大，排除3項(xiàng)研究后再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示余下2項(xiàng)研究間不存在異質(zhì)性（I2=5%，P=0.31）。

2.5 meta分析結(jié)果 對(duì)4項(xiàng)采用HAMD量表評(píng)估的研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)組患者的HAMD評(píng)分較對(duì)照組降低（WMD－4.06，95%CI－4.70～－3.42，P＜0.000 01）（圖3）。對(duì)2項(xiàng)采用SDS量表評(píng)估的研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)組患者的SDS評(píng)分較對(duì)照組患者降低（WMD－6.32，95%CI－7.75～－4.90，P＜0.000 01）（圖4）。

3 討論

卒中是導(dǎo)致患者抑郁的重要社會(huì)心理學(xué)因素，卒中發(fā)生后帶來(lái)的神經(jīng)功能障礙以及長(zhǎng)期殘疾導(dǎo)致患者發(fā)生心理應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致心理失衡[21]，在應(yīng)激作用下PSD的發(fā)生率高。另外，卒中破壞了調(diào)節(jié)情緒的回路以及去甲腎上腺素和5-羥色胺的轉(zhuǎn)運(yùn)，可能是PSD發(fā)生的生物學(xué)機(jī)制。

圖3 漢密爾頓抑郁量表的meta分析

圖4 抑郁癥狀自評(píng)量表的meta分析

由于不涉及藥物的使用，心理治療很容易被卒中患者接納，其對(duì)于改善PSD情緒及預(yù)防PSD是有效的[22]，已有大量研究表明認(rèn)知行為療法及其聯(lián)合抗抑郁藥物治療PSD的有效性[23-25]。隨著正念心理治療的發(fā)展，越來(lái)越多的文獻(xiàn)證明了其對(duì)改善焦慮抑郁情緒的療效，也逐漸在卒中后群體開(kāi)展應(yīng)用。正念源于佛學(xué)的禪修，強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練對(duì)當(dāng)下不帶任何評(píng)判的進(jìn)行覺(jué)察，從而保持一個(gè)放松的狀態(tài)[26]。關(guān)于正念訓(xùn)練的方法有多種，正念減壓訓(xùn)練特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)壓力的情形，是慢性疾病的支持性治療方法[27]。正念認(rèn)知行為療法是在正念訓(xùn)練的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)認(rèn)知重建、心理應(yīng)付、問(wèn)題解決等技術(shù)，可幫助患者緩解抑郁情緒并防止抑郁復(fù)發(fā)[28]。目前正念減壓訓(xùn)練和正念認(rèn)知行為療法的運(yùn)用比較廣泛，這兩種方法通常強(qiáng)調(diào)由正念專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)下，連續(xù)進(jìn)行一段時(shí)間的訓(xùn)練（如8周訓(xùn)練）。

關(guān)于正念冥想緩解壓力及抑郁情緒的生物學(xué)機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為正念訓(xùn)練減少了默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)的活動(dòng)，從而減少思維徘徊、回憶過(guò)去或?qū)ξ磥?lái)的思考活動(dòng)，增加大腦執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)各腦區(qū)之間的連接[29-30]。也有學(xué)者推斷正念訓(xùn)練對(duì)壓力的緩解是因?yàn)檎{(diào)低了“戰(zhàn)斗-逃跑”反應(yīng)系統(tǒng)的活躍程度，減少了掌管這個(gè)腦區(qū)的功能連接。PSD的發(fā)病機(jī)制與杏仁核和前額葉皮質(zhì)有重要關(guān)系[31]，有研究顯示正念干預(yù)與調(diào)控杏仁核的結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)[32]。并且有研究推斷長(zhǎng)期的正念冥想練習(xí)會(huì)使大腦結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，如內(nèi)側(cè)前額葉皮層、枕顳葉以及中央溝基底節(jié)的皮層灰質(zhì)等區(qū)域的組織密度變大，可能會(huì)增加多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺的合成[33]。

本文系統(tǒng)分析了目前已有的小樣本隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示正念訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)護(hù)理和治療更有利于PSD癥狀的緩解，為卒中后抑郁患者開(kāi)辟新的心理治療方式，并提供了循證依據(jù)。本次meta分析存在一定的局限性，如納入的患者樣本量偏??；納入文獻(xiàn)均未提及盲法的使用及分配隱藏，易發(fā)生選擇性偏倚；納入文獻(xiàn)關(guān)于正念干預(yù)的方法不夠詳細(xì)系統(tǒng)；納入文獻(xiàn)干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。目前，國(guó)內(nèi)在腦血管病患者群體率先使用了正念療法改善PSD的癥狀，仍需要高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)正念療法對(duì)PSD的療效。

【點(diǎn)睛】本文評(píng)價(jià)了正念療法在卒中后抑郁群體中的應(yīng)用，為正念治療卒中后患者抑郁癥狀提供了循證依據(jù)。