高 瑞 張海波 唐啟衛(wèi) 陳小平

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1 心血管內(nèi)科 2 內(nèi)分泌科，河南省開(kāi)封市 475000

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是治療急性冠脈綜合征(ACS)的主要手段，但治療中造成的心肌缺血—再灌注損傷可導(dǎo)致再發(fā)心絞痛、心肌梗死等一系列心血管不良事件(MACE)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1]。已有研究表明，交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活在急性再灌注損傷的發(fā)生中有著重要作用，β1腎上腺素受體信號(hào)通路異常是導(dǎo)致缺血—再灌注損傷的重要病理機(jī)制[2]。β受體阻滯劑能夠阻斷β1受體而促進(jìn)負(fù)性傳導(dǎo)過(guò)程，使心率減慢，心排血量下降，減輕急性再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)，限制心肌梗死范圍，降低惡性心律失常發(fā)生率，降低ACS患者急性期病死率[3-4]。近年有研究指出，額面QRS-T夾角作為心臟微量電活動(dòng)過(guò)程的重要指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確反映心臟結(jié)構(gòu)、功能的變化[5]。本研究以QRS-T夾角作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，探討高選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾對(duì)ACS患者行介入治療預(yù)后的影響，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2019年10月在我院行介入治療的ACS患者196例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)均行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；(3)自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行溶栓治療；(2)Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)，且左心室射血分?jǐn)?shù)<35%；(3)有心臟外科手術(shù)史；(4)心肌炎患者；(5)合并哮喘等呼吸系統(tǒng)疾?。?6)合并惡性腫瘤；(7)存在造影劑、氯比格雷、β受體阻滯劑、肝素等相關(guān)藥物禁忌證。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組：在介入治療前與治療后均常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷、他汀類(lèi)藥物等，并根據(jù)患者病情給予低分子肝素皮下注射。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，介入治療后當(dāng)天晚上開(kāi)始給予比索洛爾(四川青木制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20056528；規(guī)格2.5mg/片)口服，劑量5mg/次，1次/d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病變支數(shù)、Gensini積分、吸煙史、合并癥等基本資料。(2)額面QRS-T夾角：采用12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖測(cè)量T波與QRS波向量，兩者差值的絕對(duì)值即為額面QRS-T夾角；ΔQRS-T夾角=術(shù)前QRS-T夾角-術(shù)后QRS-T夾角。(3)主要不良心血管事件(MACE)：兩組均隨訪1年，記錄再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、急性心力衰竭等發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組介入治療前后QRS-T夾角比較 兩組介入治療前QRS-T夾角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，介入治療后3d，觀察組QRS-T夾角小于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組介入治療前后QRS-T夾角比較

2.2 兩組MACE發(fā)生率比較 隨訪1年，觀察組MACE發(fā)生率為4.08%，低于對(duì)照組的12.24%(χ2=4.356，P=0.037<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組隨訪1年MACE發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 相關(guān)分析 相關(guān)分析顯示，應(yīng)用β受體阻滯劑與ΔQRS-T夾角存在正相關(guān)(r=0.624，P<0.001)，與隨訪1年MACE存在負(fù)相關(guān)(r=-0.485，P<0.001)。

2.4 回歸分析 Logistic 回歸分析顯示，應(yīng)用β受體阻滯劑、ΔQRS-T夾角、Gensini積分是影響隨訪1年MACE的主要因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 隨訪1年MACE的影響因素分析

3 討論

急診冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)是目前治療ACS最快速有效的手段，能夠立即開(kāi)通血管，降低ACS死亡率。但有研究指出，介入治療后仍可能存在部分心肌組織灌注不良，是影響介入治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。介入治療引起的疼痛以及急性再灌注損傷可導(dǎo)致交感神經(jīng)異常激活，引起心率加快、血壓升高、心肌收縮力與耗氧量急劇上升，產(chǎn)生大量氧自由基，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡，造成心肌損傷[8-9]。采取適當(dāng)?shù)妮o助治療方案，改善介入治療患者心肌灌注、減輕再灌注損傷對(duì)于改善患者治療預(yù)后至關(guān)重要[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后3d額面QRS-T夾角小于對(duì)照組，這表明介入治療后早期應(yīng)用β受體阻滯劑能夠有效縮小QRS-T夾角。ACS患者接受急診介入治療恢復(fù)血供后引起的急性再灌注損傷，在早期均缺乏明顯的臨床癥狀，且難以從單純的心臟超聲檢查中及時(shí)發(fā)現(xiàn)[10]。QRS-T夾角是心室除極向量與心室復(fù)極向量的夾角，能夠極其準(zhǔn)確、靈敏地反映心臟組織的微量電活動(dòng)狀況[11]。在心肌組織出現(xiàn)損傷的情況下，心肌細(xì)胞電活動(dòng)發(fā)生異常變化，能夠通過(guò)QRS-T夾角的改變及時(shí)表現(xiàn)出來(lái)[12]。已有多項(xiàng)研究認(rèn)為，介入治療圍術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯劑能夠改善患者預(yù)后[13-14]。王盛放[15]研究發(fā)現(xiàn)，介入治療患者術(shù)后肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平明顯升高，CK-MB是心肌損傷的重要指標(biāo)，因此認(rèn)為介入治療可引起缺血—再灌注損傷。李陳澤等[16]發(fā)現(xiàn)，在介入治療前3～5d給予β受體阻滯劑治療，能有效降低術(shù)后CK-MB水平。黃文鳳等[17]研究指出，介入治療患者術(shù)后腎上腺素(E)、去甲腎上腺素水平(NE)異常升高，表明介入治療可導(dǎo)致患者交感神經(jīng)活性增高，而服用β受體阻滯劑的患者E、NE水平低于未服用β受體阻滯劑的患者，表明β受體阻滯劑能夠有效減少交感刺激的負(fù)性影響。本研究采用12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖測(cè)量QRS-T夾角作為評(píng)估指標(biāo)，進(jìn)一步證實(shí)服用β受體阻滯劑有助于減輕介入治療引起的心肌損傷，與上述研究結(jié)論具有一致性。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，ASC患者心肌缺血嚴(yán)重程度、血管開(kāi)通時(shí)間、CK-MB水平等均是介入治療后發(fā)生MACE的主要預(yù)測(cè)因素[18]。而新近研究指出，QRS-T夾角可作用冠心病介入治療后遠(yuǎn)期MACE發(fā)生率的有效預(yù)測(cè)因子，其原因可能是在介入治療后長(zhǎng)期恢復(fù)過(guò)程中，當(dāng)心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，原有心臟的心電軸也會(huì)隨之改變，這種在T波的向量或QTS波中未能表現(xiàn)出來(lái)細(xì)微改變能夠通過(guò)QRS-T夾角大小的變化表現(xiàn)出來(lái)[19]。本研究結(jié)果顯示，隨訪1年觀察組MACE發(fā)生率低于對(duì)照組；且相關(guān)分析顯示，應(yīng)用β受體阻滯劑與ΔQRS-T夾角存在正相關(guān)，與隨訪1年MACE存在負(fù)相關(guān)；Logistic 回歸分析顯示，應(yīng)用β受體阻滯劑、ΔQRS-T夾角是影響隨訪1年MACE的主要因素，證實(shí)介入治療后早期應(yīng)用β受體阻滯劑能夠促進(jìn)QRS-T夾角，降低患者M(jìn)ACE發(fā)生率，術(shù)后QRS-T夾角的變化能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，其原因可能是β受體阻滯劑能夠抑制交感神經(jīng)的異常激活，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平，從而發(fā)揮心臟保護(hù)作用[20]。

綜上所述，ACS患者介入治療后早期服用β受體阻滯劑能夠促進(jìn)額面QRS-T夾角水平降低，患者治療前后QRS-T夾角水平的變化與其遠(yuǎn)期MACE發(fā)生率存在相關(guān)性，是改善患者預(yù)后的保護(hù)因素。