劉 敏 王海霞 陳先俠

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院，安徽合肥 230000

子癇前期是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率為3%～5%，是造成母嬰病死率升高的重要原因[1]。其中早發(fā)型重度子癇前期（EOSP）起病急，病情進展快，對母嬰健康造成不良影響。近年來，隨著高齡孕產(chǎn)婦增加，慢性高血壓合并妊娠占正常孕產(chǎn)婦的比例逐漸增加，其中慢性高血壓并發(fā)早發(fā)型重度子癇前期（CHEOSP）孕產(chǎn)婦也隨之增加。研究表明，EOSP 孕產(chǎn)婦可以受益于期待治療的管理[2]。但是對于此類患者唯一有效的“治療”是在最大限度保證母嬰安全的情況下終止妊娠[3]。何時終止妊娠才能做到最大化地保護母嬰安全在臨床上一直是個難題。此外，關(guān)于慢性高血壓對EOSP孕產(chǎn)婦期待治療及母嬰結(jié)局的影響報道甚少。故本研究通過回顧分析比較單純EOSP 與CHEOSP 孕產(chǎn)婦期待治療、影響因素及母嬰結(jié)局的差異，以期為此類患者在臨床預(yù)防和診治過程提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2020 年1 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院（以下簡稱“我院”）收治的單胎EOSP 患者493 例作為研究對象，根據(jù)有無并發(fā)慢性高血壓分為CHEOSP組（A 組）98 例和單純EOSP 組（B 組）395 例。再根據(jù)發(fā)病孕齡不同分為<28 周101 例、28～<32 周167 例和32～33+6周225 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：單純EOSP 與CHEOSP 的確診均符合第9 版《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]；入院時均行輔助檢查排除終末器官功能損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有內(nèi)分泌并發(fā)癥或其他孕前并發(fā)癥等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療與終止妊娠指征

采取降壓解痙鎮(zhèn)靜等對癥治療[5-6]。終止妊娠指征：孕產(chǎn)婦運用足夠劑量的降壓藥物，血壓控制不滿意，發(fā)生子癇、HELLP 綜合征、肺水腫、肝腎功能損傷、胎盤早剝等；胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、嚴(yán)重胎兒生長受限等。

1.4 觀察指標(biāo)

一般情況（年齡和入院時體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、血尿酸），期待治療時間，分娩方式，母嬰并發(fā)癥，入院后血漿白蛋白、24 h 尿蛋白等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗；Pearson積矩相關(guān)分析期待治療時間與血漿白蛋白和24 h 尿蛋白的相關(guān)性。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

A 組經(jīng)產(chǎn)婦所占比例、收縮壓、舒張壓均高于B 組，血尿酸低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。兩組年齡、體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 不同孕齡兩組患者期待治療和分娩方式比較

孕齡<28 周，A 組確診孕齡、分娩孕齡短于B 組，期待治療時間長于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；孕齡28～<32 周，A 組期待治療時間、分娩孕齡長于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；孕齡32～33+6周，A 組確診孕齡短于B 組，期待治療時間、分娩孕齡長于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 不同孕齡兩組患者期待治療和分娩方式比較

2.3 兩組患者母嬰并發(fā)癥比較

A 組低蛋白血癥、胸腹水發(fā)生率低于B 組，胎兒生長受限、胎兒窘迫發(fā)生率高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表3。

表3 兩組患者母嬰并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 兩組患者期待治療時間與血漿白蛋白和24 h 尿蛋白的關(guān)系

Pearson 積矩相關(guān)顯示，兩組期待治療時間與血漿白蛋白水平呈正相關(guān)（r=0.800、0.780，P ＜0.01），與24 h尿蛋白水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.398、-0.433，P ＜0.01）。見圖1。

3 討論

3.1 期待治療和分娩方式分析

2013 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（ACOG）妊娠期高血壓特別工作小組指出EOSP 患者可以從期待治療中獲益[7]。但EOSP 是否可以行期待治療主要取決于產(chǎn)科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和對母兒情況的綜合評估[8]，故臨床上對病情穩(wěn)定的EOSP 患者可建議行期待治療[9]。

本研究顯示，兩組年齡、體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。CHEOSP 患者經(jīng)產(chǎn)婦所占比例高于單純EOSP 患者（P ＜0.05）。而CHEOSP 患者雖然血壓水平相對較高，但病情發(fā)展至嚴(yán)重并發(fā)癥、胎兒宮內(nèi)窘迫或嚴(yán)重生長受限時，終止妊娠的時限長于單純EOSP 患者（P <0.05）。孕齡28～<32 周，單純EOSP患者期待治療時間相對CHEOSP 患者較短，引產(chǎn)發(fā)生率明顯高于CHEOSP 患者，可能原因是孕齡＜32 周發(fā)病的單純EOSP 患者起病急，病情進展快，胎兒存活率低[10-11]，以及與孕產(chǎn)婦及其家屬的知情選擇有關(guān)。兩組患者中只有少數(shù)經(jīng)陰道分娩，可能與EOSP 患者孕齡較小，宮頸成熟度差；剖宮產(chǎn)分娩時間短，可加快分娩速度，減少因子宮收縮引起的胎兒缺氧及血壓突然升高引發(fā)各種不良并發(fā)癥的出現(xiàn)有關(guān)[12-13]。此外，在確診孕齡為同一區(qū)間時，A、B 兩組分娩方式的構(gòu)成比均相同（P ＞0.05），故后期仍需進行樣本量的收集，以減少偏倚。

3.2 并發(fā)癥和新生兒結(jié)局分析

研究表明，EOSP 患者延長孕齡可能導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，全身小血管痙攣，腎功能損傷，造成眼底血管病變，大量蛋白和液體滲出至組織間隙造成低蛋白血癥[14-15]。臟器持續(xù)灌注不足導(dǎo)致母體器官受損，如肝臟、腎臟、胎盤、胎兒以及血液系統(tǒng)功能異常。且兩種疾病發(fā)病機制有所不同，單純EOSP 組腎小球細(xì)胞缺氧及其腎功能受損更為嚴(yán)重，導(dǎo)致血液代謝產(chǎn)物水平升高，如尿酸、肌酐等[16-17]。本研究單純EOSP 患者血尿酸水平較高，與上述研究相符。CHEOSP 患者低蛋白血癥、胸腹水發(fā)生率低于單純EOSP 患者（P<0.05），可能與單純EOSP 患者起步急、病情進展快有關(guān)。而CHEOSP 患者胎兒生長受限、胎兒窘迫發(fā)生率高于單純EOSP 患者（P ＜0.05），可能與CHEOSP 患者基礎(chǔ)血壓高、血壓處于高水平、胎盤血流灌注減少、維持正常交換功能時間短于單純EOSP 患者有關(guān)[18-19]。此外，兩組眼底病變、高血壓急癥、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。故當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、胎兒宮內(nèi)窘迫或嚴(yán)重生長受限時，CHEOSP患者與單純EOSP 患者相比期待治療過程中并未增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 兩組患者期待治療時間與血漿白蛋白和24 h 尿蛋白的關(guān)系

3.3 血漿白蛋白、24 h 尿蛋白水平與期待治療時間的關(guān)系

EOSP 可導(dǎo)致嚴(yán)重的靶器官損害，其中屬腎臟最先受累[20]，隨著EOSP 患者妊娠的進展，腎臟可出現(xiàn)部分病理性變化，如腎小球增大、腎小球毛細(xì)血管腔閉塞、足細(xì)胞（內(nèi)臟上皮性腎小球細(xì)胞）受損，最終將導(dǎo)致蛋白尿的大量產(chǎn)生和嚴(yán)重的低蛋白血癥[21-23]。本研究兩組患者并發(fā)癥主要以低蛋白血癥為主，而低蛋白血癥可能進一步導(dǎo)致胸腹水的發(fā)生，從而影響孕產(chǎn)婦的呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，造成妊娠終止[24-25]。

本研究行Pearson 積矩相關(guān)分析得出，兩組患者期待治療時間的長短與血漿白蛋白水平呈正相關(guān)，與24 h 尿蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，但相關(guān)性不高。提示期待治療時間的縮短與血漿白蛋白水平的降低關(guān)系更加密切，而24 h 尿蛋白可能是通過引起低蛋白血癥和胸腹水在EOSP 的進展中起推進作用，最終導(dǎo)致心肺功能損害[26]。故在期待治療過程中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血漿白蛋白水平，嚴(yán)密監(jiān)護有無胸腹水等并發(fā)癥的發(fā)生，做到準(zhǔn)確判斷病情，及時終止妊娠。

綜上所述，CHEOSP 患者較單純EOSP 患者血壓水平高，期待治療時間相對較長，未增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但對EOSP 患者應(yīng)由經(jīng)驗豐富醫(yī)生綜合評估，嚴(yán)密監(jiān)護母嬰情況，同時監(jiān)測生化實驗指標(biāo)，如血漿白蛋白水平及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，做到最大限度保障母嬰利益，降低此類患者母嬰的不良結(jié)局。但本研究仍存在一定的局限性，后期需加大樣本量擴大研究范圍對其進行前瞻性研究以探討最佳的分娩時間、并做到合理管理及有效預(yù)防母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。