劉 萍 王艷玲 孫婷婷 張志麗

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管中心，北京 100176；2.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100069

心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱“房顫”）的致死率和疾病管理費(fèi)用均較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-4]。房顫射頻消融術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)稱為空白期[5-6]?？瞻灼趦?nèi)房性心律失常復(fù)發(fā)對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)有預(yù)測(cè)作用[7-8]。有效干預(yù)空白期的可控危險(xiǎn)因素及生活方式，對(duì)預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。目前房顫術(shù)后空白期護(hù)理研究相對(duì)較少，針對(duì)空白期內(nèi)可干預(yù)危險(xiǎn)因素及生活方式的綜合系統(tǒng)管理存在欠缺。跨理論模型（transtheoretical model，TTM）是將心理和行為改變等多種理論相結(jié)合形成的研究個(gè)體行為改變的一種系統(tǒng)方法，針對(duì)個(gè)體所處不同階段采取不同行為轉(zhuǎn)換策略，是有效健康行為促進(jìn)理論[9-10]。多學(xué)科協(xié)作是由2 個(gè)以上相關(guān)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員組成的，能發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢(shì)給予患者最恰當(dāng)治療和護(hù)理，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量[11]。本文旨在探討基于TTM 多學(xué)科協(xié)作隨訪在房顫患者射頻消融術(shù)后空白期的應(yīng)用效果，以期為患者術(shù)后長(zhǎng)期精準(zhǔn)化管理提供科學(xué)有效的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年5 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）心血管中心住院的房顫患者120 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各60 例，其中對(duì)照組平均（64.98±10.83）歲；試驗(yàn)組平均年齡（61.28±11.81）歲。兩組入住病區(qū)不同，但行手術(shù)的醫(yī)師相同，均無(wú)失訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18 歲＜年齡≤80 歲，具有完全認(rèn)知和行為能力；②首次行射頻消融術(shù)，術(shù)中房顫心律已恢復(fù)且無(wú)并發(fā)癥；③日常生活均能自理，心功能正常；④本人或同住家屬會(huì)使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲亢、心肌炎等可逆原因所致房顫；②合并惡性腫瘤預(yù)期壽命＜6 個(gè)月；③精神疾病，不能溝通；④聽(tīng)力、視力或讀寫(xiě)功能?chē)?yán)重障礙。入組患者均為自愿參加，簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：TRECKY2020-003），患者信息嚴(yán)格保密。

1.2 研究方法

兩組住院期間護(hù)理方式和隨訪時(shí)間（出院后2 周、1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月）相同，均發(fā)放房顫知識(shí)手冊(cè)，調(diào)查計(jì)算出院當(dāng)天和出院后3 個(gè)月時(shí)房顫對(duì)生活質(zhì)量的影響（AFEQT）量表各維度評(píng)分的差值及其他指標(biāo)，參與本組隨訪人員不參與另一組隨訪。

1.2.1 對(duì)照組隨訪 出院后責(zé)任護(hù)士通過(guò)電話進(jìn)行常規(guī)隨訪，隨訪時(shí)對(duì)其健康問(wèn)題進(jìn)行宣教和指導(dǎo)。門(mén)診復(fù)查時(shí)由出診醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行相關(guān)健康問(wèn)題解答和宣教。

1.2.2 試驗(yàn)組隨訪 出院后多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)通過(guò)微信對(duì)患者隨訪，重點(diǎn)干預(yù)吸煙、飲酒、體重控制、運(yùn)動(dòng)、高血壓病、服藥依從性等房顫可控危險(xiǎn)因素[1-4,12]，強(qiáng)調(diào)生活方式改變。

多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)：心血管專科護(hù)士2 名（主要負(fù)責(zé)人和執(zhí)行者）；心血管?？漆t(yī)師2 名（?？浦笇?dǎo)及答疑解惑）；營(yíng)養(yǎng)師1 名（飲食指導(dǎo)）；心理醫(yī)師1 名（心理疏導(dǎo)）；康復(fù)醫(yī)師1 名（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）；藥劑師1 名（藥物指導(dǎo)）。

基于TTM 隨訪，隨訪時(shí)先由護(hù)士評(píng)估患者健康問(wèn)題，再協(xié)調(diào)患者與隨訪團(tuán)隊(duì)之間互動(dòng)。①前意向階段（缺乏動(dòng)機(jī)）：護(hù)士向患者講解吸煙飲酒、肥胖、運(yùn)動(dòng)及高血壓病等房顫危險(xiǎn)因素，盡量做到圖文并茂，使其深刻理解。②意向階段（意識(shí)改變積極面）：護(hù)士評(píng)估患者知識(shí)掌握情況，告知房顫危險(xiǎn)因素管理意義，鼓勵(lì)患者堅(jiān)定信心做出正確決定。③準(zhǔn)備階段（準(zhǔn)備行動(dòng)）：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與患者及家屬深入交流，共同決策制訂計(jì)劃，讓患者自信有能力改變不健康行為。④行動(dòng)階段（明顯行為改變）：通過(guò)微信小程序督促患者每天打卡記錄吸煙飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物及血壓控制等情況，囑患者如有不適及時(shí)就診。在吸煙、飲酒方面，隨訪團(tuán)隊(duì)給予患者心理支持克服成癮性，分享成功案例鼓勵(lì)患者每日減少吸煙或飲酒量；建議患者使用戒煙糖等戒煙替代產(chǎn)品[13]；監(jiān)督戒煙、戒酒成功患者，預(yù)防其復(fù)吸或復(fù)飲。運(yùn)動(dòng)方面，制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方[14]，選擇最佳強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑等；每周運(yùn)動(dòng)≥3 次，每次約1 h；囑其運(yùn)動(dòng)時(shí)如有不適立即停止并休息?？祻?fù)醫(yī)師根據(jù)隨訪情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。對(duì)于超重或肥胖患者[15]，由營(yíng)養(yǎng)師講解一日三餐飲食能量攝入，合理飲食；增強(qiáng)身體活動(dòng)；定期測(cè)量體重。藥物方面，遵醫(yī)囑服藥，由藥劑師及時(shí)進(jìn)行藥物指導(dǎo)，服用華法林的患者飲食要相對(duì)穩(wěn)定，避免飲食改變影響藥效。心血管?？漆t(yī)師和護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行專科疾病宣教和指導(dǎo)。⑤維持階段（形成習(xí)慣）：肯定患者所獲成績(jī)，鼓勵(lì)其繼續(xù)保持健康行為，給予藥盒等獎(jiǎng)勵(lì)。護(hù)士將患者隨訪時(shí)健康問(wèn)題和解答整理成冊(cè)發(fā)給患者以供翻閱。

1.3 觀察指標(biāo)

①一般資料：患者性別、年齡、教育程度、超重情況、吸煙、飲酒及既往病史。②AFEQT 量表[16]：Cronbach’s α 系數(shù)0.88，共4 個(gè)維度，癥狀嚴(yán)重程度（1～4 題）、日?；顒?dòng)（5～12 題）、治療擔(dān)心（13～18 題）、治療滿意度（19～20 題），前3 個(gè)維度組成患者總體健康狀態(tài)評(píng)分。每條問(wèn)題分7 個(gè)等級(jí)，得分轉(zhuǎn)換為百分制，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高。觀察出院當(dāng)天和隨訪3 個(gè)月后各維度得分差值。③其他觀察指標(biāo)：戒煙率、戒酒率、漏服藥率、房顫復(fù)發(fā)率、超重患者體重指數(shù)（BMI）的降低值（出院當(dāng)天與隨訪3 個(gè)月的差值）、健康自評(píng)、再住院率、出血事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較[例（%）]

2.2 兩組出院當(dāng)天和隨訪3 個(gè)月后AFEQT 量表各維度得分差值比較

試驗(yàn)組出院當(dāng)天和隨訪3 個(gè)月后AFEQT 量表各維度得分差值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組出院當(dāng)天和隨訪3 個(gè)月后AFEQT 量表各維度得分差值比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組隨訪3 個(gè)月后其他觀察指標(biāo)比較

隨訪3 個(gè)月后，對(duì)照組有2 例戒煙，試驗(yàn)組有5 例戒煙，戒煙率分別為6.06%（2/33）、14.29%（5/35），兩組戒煙率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.244，P ＞0.05）。對(duì)照組有5 例戒酒，試驗(yàn)組有12 例戒酒，戒酒率分別為11.11%（5/45）、31.58%（12/38），試驗(yàn)組戒酒率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.299，P ＜0.05）。對(duì)照組超重患者的平均BMI 降低值為0.40（0.30，0.70）kg/m2，試驗(yàn)組超重患者的平均BMI 降低值為1.10（0.88，1.30）kg/m2，試驗(yàn)組超重患者的BMI變化高于對(duì)照組（Z=7.199，P ＜0.05）。兩組房顫復(fù)發(fā)率、再住院率、出血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。試驗(yàn)組漏服藥率低于對(duì)照組，健康自評(píng)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組隨訪3 個(gè)月后其他觀察指標(biāo)比較[例（%）]

3 討論

年齡、性別、吸煙、飲酒等都是房顫術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素[2]，且房顫發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，我國(guó)年齡＞60 歲的男性和女性患病率分別增長(zhǎng)至1.83%和1.92%[17]。本研究中兩組均以年齡≥60 歲為主，吸煙、飲酒者都占多數(shù)，既往疾病均以高血壓病、糖尿病為主。高血壓病是房顫的重要危險(xiǎn)因素，糖尿病也是與房顫共存的常見(jiàn)疾病[18]。大多數(shù)患者受教育程度為小學(xué)及以下，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員圖文并茂耐心地為患者答疑解惑。

生活質(zhì)量評(píng)估是房顫患者護(hù)理和診療中一項(xiàng)重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過(guò)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量有利于醫(yī)護(hù)人員了解患者病情和護(hù)理觀察要點(diǎn)及預(yù)后。房顫患者生活質(zhì)量相關(guān)因素包括年齡、性別、心理狀況、空白期是否復(fù)發(fā)、超重或肥胖、高血壓病、患者疾病接受程度、服用抗凝藥物類(lèi)型和生活方式等[19-20]。本研究中多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)與患者在信任尊重的基礎(chǔ)上對(duì)房顫可控危險(xiǎn)因素進(jìn)行管理。隨訪中專科護(hù)士先評(píng)估患者健康問(wèn)題，再協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與患者之間互動(dòng)，及時(shí)解決了患者相關(guān)專科疾病、藥物、心理、飲食及運(yùn)動(dòng)等問(wèn)題，并給予了患者最優(yōu)精準(zhǔn)化護(hù)理指導(dǎo)，提高了患者生活質(zhì)量，與多學(xué)科協(xié)作對(duì)其他疾病的護(hù)理研究相似[21-24]。

房顫管理中需要患者對(duì)治療、護(hù)理和管理目標(biāo)充分理解和熟悉[1-2]。有效限制飲酒和控制體重能增加房顫患者導(dǎo)管消融成功率[25]，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究中基于TTM 多學(xué)科協(xié)作隨訪能讓患者充分理解和熟悉方案并參與，且對(duì)患者行為階段進(jìn)行了評(píng)估和干預(yù)，有效促進(jìn)了患者行為改變。文獻(xiàn)報(bào)道[21-23,26]多學(xué)科協(xié)作隨訪能促使患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，改善不良生活方式。白娟等[27]也指出TTM 與多學(xué)科協(xié)作方案能夠落實(shí)患者遵醫(yī)行為。本研究中試驗(yàn)組在戒酒率、健康自評(píng)和超重患者BMI 降低值等方面都優(yōu)于對(duì)照組，且漏服藥率低于對(duì)照組。本研究通過(guò)微信隨訪，方便患者通過(guò)語(yǔ)音或視頻向醫(yī)護(hù)人員反饋問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良事件提醒患者就診。

總而言之，在房顫患者射頻消融術(shù)后空白期內(nèi)進(jìn)行以患者為核心基于TTM 的多學(xué)科協(xié)作隨訪在飲酒、超重患者體重控制、服藥管理及患者健康自評(píng)等方面均有效果，能夠提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。在未來(lái)會(huì)納入更多樣本，進(jìn)行遠(yuǎn)期持續(xù)隨訪以評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期效果。